粘連性腸梗阻49例診療體會

摘要：目的 對49例粘連性腸梗阻的診療情況進行分析。方法 對我院49例粘連性腸梗阻病例進行回顧性分析。結果 15例粘連性腸梗阻患者經非手術治療緩解；34例行手術治療，其中1例患者因絞窄性腸梗阻，感染性休克，電解質紊亂死亡，余33例患者均痊愈出院。結論 粘連性腸梗阻的治療措施有保守治療和手術治療，合理選擇治療措施是關鍵，可減少患者痛苦，降低并發癥發生率及死亡率。

關鍵詞：粘連性腸梗阻；保守治療；手術治療

腸梗阻是普通外科常見的急腹癥，最常見的為粘連性腸梗阻，多數患者有腹部手術史，其病理機制考慮為開腹手術中醫療器械刺激到腹腔內臟，同時手術內臟損傷致患者腹腔內成纖維細胞增殖分泌大量膠原纖維，與毛細血管一起生長、機化形成粘連[1]。治療方法有保守治療和手術治療兩種。由于粘連性腸梗阻的病情多樣，有時病情發展較快，發生電解質紊亂，感染性休克等嚴重并發癥，影響預后。因此需據患者病情選擇合理的方法，減少患者痛苦，改善其預后。我們對本院2010年1月～2013年1月所收治的49例粘連性腸梗阻患者資料進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2013年1月我院收治的49例粘連腸梗阻，男性28例，女性21例；年齡23～83歲，平均年齡（50.6±6.1）歲；患者從發病至入院時間5h～6d；有腹部手術史43例，其中闌尾炎手術15例，開腹膽囊切除術9例，婦科手術10例，其他腹部疾病手術9例；無腹部手術史6例，其中3例有局限性腹膜炎保守治療病史，3例有腹部放療史，

1.2 臨床癥狀 所有患者均表現為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便、排氣等，查體部分患者腹部見腸形，腹部均有壓痛，部分存在反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽診腸鳴音亢進、減弱或消失。

1.3 輔助檢查 腹部立臥位平片檢查，發現有多個腸袢氣液平面。CT檢查示梗阻近端腸管擴張、積液，排除腹腔占位壓迫腸管所致腸梗阻。

1.4 方法

1.4.1 保守治療 保守治療主要針對全身情況好，癥狀輕，無腹膜炎體征，無發熱，無嘔血、血便，CT檢查腹腔無腹水，無白細胞明顯增高的粘連性腸梗阻患者。治療方法主要是對患者進行禁食、胃腸減壓、生長抑素抑制消化液分泌、營養支持、維持水電解質平衡等，局部熱敷或理療，溫肥皂水灌腸的方式恢復腸道的通暢，盡量解除梗阻。另外，適當使用生素治療。保守治療同時，密切觀察患者的生命體征、腹部體征，若患者出現腹痛腹脹加重，發熱，嘔血、血便等癥狀，懷疑發生絞窄性腸梗阻時需急診手術探查。保守治療成功15例，其中有手術史患者12例，3例患者無手術史，保守治療成功后均常規行腸鏡檢查，排除腸道占位性病變。

1.4.2 手術治療 對于懷疑絞窄性腸梗阻的患者：①病情發展快、發熱、嘔血、血便、血壓下降、持續劇烈腹痛，保守治療不能緩解；②腸鳴音從高亢轉為低弱或消失、有腹膜炎征象時；③腹部觸及有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸襻）；④治療過程中進行X線檢查，顯示隨時間改變孤立擴張的腸襻不變；⑤CT或B超檢查有多量腹水者；⑥白細胞、中性粒細胞比例復查明顯增高者，需急診手術探查。對腸梗阻頻繁發作的患者建議盡早手術。根據粘連腸梗阻的腹腔粘連程度，腸管血供、有無壞死等，給予不同的手術治療，行腸粘連松解12例、小腸部分切除吻合術17例、結腸部分切除+腸造瘺3例及捷徑手術2例。

1. 5 療效評定標準腹痛、腹脹、惡心、嘔吐癥狀消失，肛門正常排氣排便，腹部立臥位示氣液平面消失，飲食逐漸過渡到普食，無反復為治愈。

2 結果

34例行急診手術者，其中1例患者因腸梗阻在外院治療6d，入院時考慮絞窄性腸梗阻，感染性休克，電解質紊亂，糾正休克的同時手術，但術后患者因多臟器功能衰竭死亡，余33例患者均痊愈出院。15例患者保守治療治愈出院，常規告知患者注意飲食習慣，隨訪1年無復發。

3 討論

腸梗阻在普外科急腹癥中較常見，最多見的為粘連性腸梗阻。統計表明，粘連性腸梗阻患者中有70% ～ 80% 曾有腹部手術史[2]，無腹部手術史患者腹部既往多有外傷、炎癥、放療等刺激病史。本組患者有手術史43例，占87.76%，其余患者因既往腹膜炎及放療刺激所致，占12.24%。腹腔因細菌污染（ 感染） 或炎性反應物質刺激后， 腸壁發生炎性反應繼而發生纖維組織增生， 由此形成粘連[3]。

粘連性腸梗阻有時病情發展比較快，易發生腸壞死、感染性休克、水電解質紊亂等嚴重并發癥，處理比較有時棘手，因此腸梗阻的治療措施的合理選擇至關重要。粘連性腸梗阻的治療包括手術治療和非手術治療，選擇何種方式比較有利有時比較難抉擇：①保守治療可以避免手術創傷，且手術后還有粘連的機會，因此對粘連性腸梗阻患者很多普外科醫師首先選擇保守治療，保守治療失敗后再考慮手術，使得部分患者出現腸壞死、電解質紊亂、感染性休克等嚴重并發癥，保守治療的指針要嚴格把握，如我們所提的全身情況良好，無腹膜炎體征，無發熱等排除絞窄性腸梗阻的癥狀，保守治療需密切觀察全身情況，排氣、排便情況，腹部體征，腸鳴音，定期復查血常規、電解質，攝腹部片對比等，做好手術的準備，隨時準備手術，一旦出現病情變化、腹痛加重、發熱體征、腹膜炎、腸鳴音下降或消失等需及早手術。保守治療癥狀無明顯改善何時手術，尚有爭議，有研究提出保守治療時間超48h癥狀不改善需急診手術[4]，我們經驗示保守治療時密切觀察、到定期復查，及時發現病情變化，盡早手術，避免延誤病情，具體保守時間可適當延長。非手術治療的方法為多種治療聯合，禁食、胃腸減壓、生長抑素抑制消化液分泌、灌腸等減少胃腸道壓力，局部熱敷或理療減輕腸壁水腫，適當使用抗生素抗炎，糾正水電解質紊亂，營養支持等；如治療過程中出現癥狀緩解，肛門排氣、排便，可予以復查腹部X線了解腸管積氣積液情況，或稀釋的泛影葡胺造影檢查（泛影葡胺為高滲，造影的同時可減輕腸壁水腫），也有口服石蠟油觀察石蠟油排出時間，均可以判定腸梗阻緩解情況，并可作為進食時機的參考。我們每例患者保守成功后均常規行腸鏡檢查，排除腸道占位性病變或其他腸病。②對懷疑出現絞窄或頻繁發作的粘連性腸梗阻需選擇及時急診手術，手術方法據具體情況決定，行腸粘連松解、腸部分切除吻合術、腸造瘺或捷徑手術。手術遵循精細、輕柔的原則，注意腹腔臟器的保護，避免腹腔暴露時間過長，盡量減少損傷腸管漿膜的操作，避免腹腔出血、污染、異物，腹腔內盡量使用可吸收線，術畢常規大量溫鹽水沖洗腹腔，術中防粘連制劑效果不確切，如放置引流管，則盡量早日拔除，手術后需囑患者盡早下床活動。本組患者僅一例因外院治療時間過長，錯過最佳治療時機致全身多臟器衰竭死亡，其余33例手術患者均恢復順利，且隨訪未發現復發病例，長期療效還需進一步隨訪。粘連性腸梗阻治療方法沒有嚴格的定論，需據患者的具體情況，主治醫師的經驗選擇合適的治療方法，使患者獲得最大收益。

參考文獻：

[1] 劉澤良，凌 凱.粘連性腸梗阻42例手術治療[J].腹部外科，2010，3（1）：23.

[2] Sc OR，Coombes DM，Vipond MN，et al. General surgenons attitudes to the treatment and prevention of abdominal adhesions[J].Ann R Coil surg Engl，2008，75（ 2） ： 123 - 125.

[3]馮建衛.開腹手術治療70 例粘連性腸梗阻的臨床分析[J].吉林醫學，2012 ，（33）23：4963-4964.

[4]楊先海，鄭曉東.腸梗阻的臨床手術時機分析[J].吉林醫學，2012，33（9）：1912.

編輯/許言