快速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌手術(shù)護理中的研究

摘要：快速康復(fù)外科（FTS）在臨床的應(yīng)用研究較多，大量研究證明其安全性、有效性，能縮短住院時間、降低醫(yī)療費用，加速康復(fù)。FTS應(yīng)用于臨床最為成功的領(lǐng)域是結(jié)腸切除，但對于老年患者因其特殊性，如何加速老年患者術(shù)后快速康復(fù)這一問題，值得進一步研究，并探討老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后FTS的護理模式的轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；老年結(jié)直腸癌；護理

快速康復(fù)外科（FTS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)，其內(nèi)容包括：①術(shù)前患者教育；②更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)；③強化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。指出FTS理念無固定的模式，需要結(jié)合臨床特點、具體情況，采取安全、可行的護理措施。本文就FTS理念應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項護理進行綜述。

1 術(shù)前FTS的護理

1.1術(shù)前心理護理與健康教育 手術(shù)患者常伴有恐懼、緊張、焦慮等情緒，F(xiàn)TS理念認為，適當?shù)男睦碜o理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復(fù)[2]。另外老年惡性腫瘤患者常存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能下降或伴有各種基礎(chǔ)疾病等因素，均可影響術(shù)后康復(fù)時間。護士應(yīng)根據(jù)其心理狀態(tài)、文化程度、疾病特點介紹手術(shù)的相關(guān)知識，多與患者溝通，鼓勵、安慰并向患者及家屬解釋FTS與傳統(tǒng)的手術(shù)不同，如不需要長時間禁食，術(shù)前口服含糖飲料，不清潔灌腸，早期進食，比傳統(tǒng)手術(shù)可提前出院等。

1.2術(shù)前飲食 傳統(tǒng)的擇期手術(shù)成人術(shù)前禁食12h、禁飲4h，禁食目的是防止麻醉食物反流發(fā)生呼吸道梗阻及吸入性肺炎。但在正常情況下，胃排空時間固體食物為6h，液體為2h。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（the American Society of An-esthesiologists，ASA）重新修訂了術(shù)前禁食指南，規(guī)定任何年齡患者術(shù)前2h可進不含酒精、含少許糖的透明液體，與傳統(tǒng)禁食相比，術(shù)前2h禁飲無不良反應(yīng)，且惡心、嘔吐發(fā)生率較低[3]。FTS理念術(shù)前6～8h禁食不禁飲，即術(shù)前晚和術(shù)前2h口服10%GS溶液，避免術(shù)前長時間禁食引起低血糖反應(yīng)，又可增加老年患者的舒適度及手術(shù)耐受力。降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率[4]，改善免疫功能。

1.3腸道準備 一直以來，人們認為腸道內(nèi)容物與吻合口相關(guān)，為減少吻合口瘺、感染的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)采取腸道準備。傳統(tǒng)的腸道準備措施包括[5-7]：口服腸道抗生素、機械性灌腸及洗腸、嚴格的流質(zhì)飲食等。但是這種做法并沒有詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，只是根據(jù)臨床觀察、專家意見的基礎(chǔ)形成的。大量研究文獻發(fā)現(xiàn)[8]，這些措施不但沒有益處，反而還會增加發(fā)生吻合口瘺的機率，機械性腸道準備可能加重術(shù)前患者水、電解質(zhì)紊亂。但是FTS認為不實施機械性腸道準備，或是僅在術(shù)前一天口服腸道緩瀉劑（和爽），不需要嚴格禁食。

1.4術(shù)前不常規(guī)留置鼻胃管 傳統(tǒng)的術(shù)前放置鼻胃管是防止麻醉、術(shù)中誤吸的發(fā)生，術(shù)后胃腸減壓改善腹脹，降低吻合口張力，需胃腸功能恢復(fù)后才拔除鼻胃管，開始進流質(zhì)飲食。但是有關(guān)研究顯示[9]，腹部手術(shù)后腸麻痹屬于正常的短暫過程，腹部手術(shù)后6h小腸可恢復(fù)正常蠕動，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體便可開始被重吸收，術(shù)后24h胃蠕動也恢復(fù)正常。因此，胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加置胃管帶來的咽部不適，胃管長期刺激壓迫咽部還可能導(dǎo)致咽喉炎，延誤經(jīng)口進食的時間。現(xiàn)階段，這一用法已經(jīng)得到了歐洲、澳大利亞等臨床外科醫(yī)生的普遍認可[10]。

2 術(shù)中FTS的護理

2.1術(shù)中保持正常體溫 由于老人對外界寒冷環(huán)境的抵抗能力低，而手術(shù)室室溫多較低，老年患者更容易處于低體溫現(xiàn)象，F(xiàn)TS認為低溫環(huán)境及術(shù)后的復(fù)溫過程可能影響凝血機制以及白細胞功能，并可增加心血管負擔、增加機體分解代謝、增加術(shù)后切口感染率[11-12]，不利于術(shù)后康復(fù)。由此應(yīng)注重保溫措施，術(shù)中體溫保持在36℃左右，可采用保暖床墊，加熱靜脈輸液液體、腹腔沖洗液、吸入氣體或腹腔鏡手術(shù)使用的氣腹等都是預(yù)防術(shù)中低體溫的有效措施。

2.2術(shù)中避免過多輸液 傳統(tǒng)胃腸手術(shù)中多需大量補液以補充血容量，維持患者重要組織器官的血流灌注，但FTS理念中需對術(shù)中輸液量進行控制。這種控制以術(shù)前的非機械性腸道準備、術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)等術(shù)前準備措施為前提和基礎(chǔ)，減少術(shù)中補液量，從而降低術(shù)中補液量過多造成的胃腸功能減退及術(shù)后恢復(fù)緩慢[13]，避免輸注過多含鈉液體，并以晶體液輸入量在0.5～1.0L為宜。因此，按照患者的實際情況給予個體化補液可作為現(xiàn)代快速康復(fù)外科的一項重要內(nèi)容。

3 術(shù)后FTS的護理

3.1術(shù)后止痛 良好的鎮(zhèn)痛可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，利于患者早期活動和早期進食，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。FTS采用多模式的止痛方法，術(shù)中持續(xù)硬膜外止痛（TE）、患者自控止痛（PCA）及使用非阿片類止痛藥等止痛，避免阿片類止痛藥對呼吸、咳嗽反射及腸蠕動的抑制，有效的止痛能增加患者的舒適度，利于患者休息、體力恢復(fù)及快速康復(fù)。

3.2引流管及導(dǎo)尿管的應(yīng)用 胃腸手術(shù)一經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)該置放引流管予引流[15]，但是有關(guān)是否必須置放預(yù)防性引流還存在爭議。FTS不采取常規(guī)置放引流管，因為還沒有充足的證據(jù)說明常規(guī)置引流管能夠預(yù)防吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生。雖然臨床上吻合口瘺的發(fā)生并不常見[16-18]，但是一經(jīng)出現(xiàn)，如果沒有有效的引流，處理解決變得比較被動。此外，引流管可能對防治吻合口瘺沒有益處，但至少能夠觀察術(shù)后患者早期是否出現(xiàn)腹腔、盆腔膿腫以及出血等現(xiàn)象。因此，現(xiàn)階段對去掉引流管持有慎重態(tài)度，可在術(shù)后的1～2d拔除引流管。長期置放導(dǎo)尿管不但會引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，還會對患者早期下床活動產(chǎn)生不利影響。一般術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，對于老年患者可視具體情況，需鍛煉膀胱功能后方可拔除，而低位直腸經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后患者尿管留置時間也不應(yīng)超過1w。各類導(dǎo)管的長期使用不但會增加發(fā)生并發(fā)癥的風險，而且明顯地影響患者術(shù)后的活動。有關(guān)研究顯示[19]，早期拔除導(dǎo)尿管，可有效降低泌尿系感染。

3.3早期腸內(nèi)營養(yǎng)與活動 研究表明[20-22]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以為胃腸粘膜提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，有助于胃腸激素的分泌，進而對胃腸粘膜屏障功能起到保護作用，降低內(nèi)毒素、細菌移位造成高代謝反應(yīng)及并發(fā)癥，而且有助于胃腸功能的恢復(fù)。對老年結(jié)腸癌術(shù)后患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善其全身營養(yǎng)狀況，增加機體免疫力，促進吻合口愈合，防止腸瘺的發(fā)生，利于術(shù)后康復(fù)[23]。術(shù)后24h無腹脹、惡心、嘔吐等情況出現(xiàn)時可少量飲水或進流質(zhì)。術(shù)后早期活動有利于防止肌肉萎縮、改善肺功能和防止下肢深靜脈血栓形成，多鼓勵患者手術(shù)當天即行床上適當活動，術(shù)后第1d，下床活動可根據(jù)老人具體情況，必要時協(xié)同家屬制訂活動計劃進行鍛煉，循序漸進，幫助其盡早下床活動。

4 小結(jié)

目前FTS已經(jīng)逐漸成為胃腸道外科的一個發(fā)展方向[24-25]，F(xiàn)TS護理則是根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)通過各種有效護理措施的組合，以利于加速患者的康復(fù)，為外科手術(shù)治療提供了更優(yōu)質(zhì)、更有效的臨床護理服務(wù)以及保證預(yù)后的良好。回顧文獻[26]，發(fā)現(xiàn)FTS研究大多數(shù)將有基礎(chǔ)疾病的病例排除在外，主要適用于無器官功能障礙，無嚴重營養(yǎng)不良的擇期手術(shù)患者。因此對于老年患者應(yīng)根據(jù)其具體情況、特點實施安全可行的護理措施，這對護理人員提出了更高的要求，即要給予患者更多的人性化護理，又不斷地學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)研究成果，具備更全面的理論知識和技術(shù)水平，更新理念，才能達到快速康復(fù)目的。

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