物理因子干預治療風濕性多肌痛個例報道

風濕性多肌痛是一種常發生于老年人的風濕病，西方國家>60歲老年人發病較常見，國內近年報道增多[1-2]，臨床多表現為近端肌群和頸肌的疼痛、僵硬等，常伴有血沉增快和發熱等非特異性全身癥狀[3]。筆者診斷，并以物理因子結合藥物的方法，治療風濕性多肌痛患者1例，同時評價其各項功能狀態，現報告如下。

1臨床資料

患者，女性，63歲，因頸肩部、髖部酸痛，雙膝關節疼痛2個月入院。患者2個月前，自訴曾有發熱寒戰，無咽痛，無咳嗽咳痰。自發熱后出現頸部及雙肩酸痛，進行性加重，出現納差，乏力，消瘦，曾至外院消化科就診，查胃鏡示慢性糜爛性胃炎。2個月內患者先后出現，雙髖部酸痛，雙膝關節疼痛，下蹲困難，上下樓梯不能等癥狀，于1w前有過短時間發熱。入院時，患者頸肩部、髖部酸痛，雙膝關節疼痛，伴雙肩、雙膝活動受限，有夜痛，頸、肩、髖、膝均有晨僵，晨僵不超過10 min，進行性消瘦，2個月內體重減輕5 Kg，時有頭暈惡心，無發熱寒戰，乏力納差，睡眠不佳，小便頻，大便量較少。查體：精神萎軟，貧血面容，由家屬攙扶入病房。頸部廣泛壓痛，頸椎主動活動范圍：前屈：30°，后伸30°，左右側屈各35°，頸部VAS評分：9分，肩胛帶廣泛壓痛，雙肩主動活動范圍：雙肩關節主動活動：前屈：70°，外展80°，后伸45°，雙肩VAS評分：8分，骨盆帶廣泛壓痛，雙髖關節主動活動：屈曲90°，后伸15°，外展45°，VAS評分：8分，雙膝關節周圍廣泛壓痛，無腫脹，浮髕試驗（-），磨髕試驗（-），麥氏征（-）。雙膝關節主動活動：屈曲：90°，伸展-5°，VAS評分：7分。肌力、肌張力未見異常。SAS：56分，SDS：52分。ADL（改良Barthel指數）：90分（步行-5分，上下樓梯-5分）。患者以\"關節痛待查\"收治入院。

入院當日常規檢查：血常規：紅細胞：3.26×1012/L，血紅蛋白91 g/L，余基本正常，尿、糞常規正常，血生化正常，腫瘤指標正常，CRP：33.9 mg/L，ESR：102 mm/h，IgG、IgA、IgM、C3、C4均正常。患者第2d中午，體溫升高，最高達39.6°C，伴寒戰，全身酸痛，急查血常規示正常。4h后患者體溫恢復正常。入院第3、4d，患者均有短時間低熱，復查血常規均正常，血培養檢查未見致病菌。考慮患者有多次發熱，熱型曲線不規則，多處肌肉、關節酸痛，且有輕度貧血，考慮風濕性多肌痛可能，為進一步明確診斷，予風濕病相關抗體檢查、CCP、AKA、HLA-B27及PPD檢查。

依據患者臨床病史及體征，考慮診斷為風濕性多肌痛，診斷依據如下[4-5]：①患者為老年女性，年齡>50歲；②頸、肩胛帶、骨盆帶均有肌痛及僵硬感；③ESR>40 mm/h，CRP明顯增高；④患者肌肉無紅腫熱，無肌無力及肌萎縮等肌源性損害，血清肌酸激酶正常；⑤排除其他風濕病及惡性腫瘤；⑥糖皮質激素治療有效。

2治療經過

2.1藥物治療 早期給予非甾類消炎止痛（消炎痛肛塞）和活血化瘀藥物，后停用上述藥物，予糖皮質激素（10mg bid）診斷性治療，同時予奧克抑酸護胃、阿法迪三防止骨松等輔助治療，治療期間未使用抗精神藥物，出院時糖皮質激素減為（7.5mg bid）。

2.2物理因子治療 患者入院后主要采用調制中頻、低周波、磁熱振等理療。調制中頻治療采用BA2008III型電腦中頻治療儀，中頻載波頻率為4 KHz，調制波頻率2～150 Hz，調制波形為方波。電極置于痛點，治療強度以患者感到舒適為宜，20 min/次，1次/d，治療1 w為1療程，連續治療2療程；低周波治療采用日本產溫熱式低周波HL-III治療儀，自動治療程序選擇3～20 Hz（1號處方），治療時將兩個陰極導子作為治療電極置于痛點，陽極導子置于兩陰極導子之間，15 min/次，1次/d，治療1 w為1療程，連續治療2療程；磁熱振治療采用磁熱振YS2002治療儀，磁場強度：≤38mT，振動頻率：50 Hz，溫度：35°C～42°C。治療導子分別放置于肩胛帶，骨盆帶及雙膝關節，采用連續治療模式，20 min/次，1次/d，治療1 w為1療程，連續治療2療程。

3治療效果

非甾類消炎止痛和理療治療1w后，患者頸痛及對稱性肩、髖、膝疼痛均有所緩解，其中雙肩及雙髖部疼痛緩解明顯，雙肩關節活動障礙明顯改善，可自主步行及上下樓梯，下蹲仍有困難。查體：頸部各椎體旁有壓痛，頸椎主動活動范圍：前屈：35°，后伸40°，左右側屈各40°，VAS評分：6分，肩胛帶壓痛，雙肩主動活動范圍：雙肩關節主動活動：前屈：160°，外展120°，后伸50°，雙肩VAS評分：4分，骨盆帶壓痛，雙髖關節主動活動：屈曲105°，后伸15°，外展45°，內收20°， VAS評分：4分，雙膝關節周圍壓痛，無腫脹，雙膝關節主動活動：屈曲：125°，伸展0°，VAS評分：3分。，SAS：51分，SDS：46分。ADL（改良Barthel指數）：100分。輔助檢查：HLA-B27（-），AKA（-），CCP（-），ANA（-），ENA（-），ANCA（-），PPD（-），ESR：75mm/h，CRP：22.4mg/L。

2 w后，患者采用糖皮質激素和物理因子聯合治療效果明顯，患者頸肩部仍有輕度疼痛，VAS評分：2分，雙髖及雙膝未見明顯疼痛，各關節主被動活動均正常，無活動受限，SAS：49分，SDS：46分。ADL（改良Barthel指數）：100分。輔檢：ESR：42 mm/h，CRP：9.8 mg/L，其他各項檢驗指標基本正常。病情好轉，予出院。

4討論

患者因2個月內突發頸、肩、髖、膝部對稱性疼痛入院，有發熱寒戰，類似\"流感\"癥狀，且伴有輕度的抑郁及焦慮，入院最初考慮頸椎、腰椎脊柱病，診斷并不明確，僅以消炎痛對癥，配合調制中頻、低周波、磁熱振等理療，在未用激素的情況下，1 w后患者疼痛緩解，關節活動受限改善明顯。隨著各項實驗室檢查結果及臨床表現，考慮患者屬于較重的風濕性多肌痛，臨床上此類患者若只用消炎痛肛塞，效果一般[5-6]。而本病例早期給予物理因子干預，患者頸肩部、腰部、膝部癥狀均減輕，說明物理因子治療對改善這類患者的癥狀體征有積極的作用。由此可見，盡管患者后面對糖皮質激素反應良好，但不能忽視治療期間物理因子的干預。患者疼痛與抑郁、焦慮等負性情緒相關，疼痛改善后，相應的抑郁及焦慮也同時得到緩解。

風濕性多肌痛多予激素治療，較輕者可用非甾類抗炎藥，治療也可以用到CTX、MTX等免疫抑制劑[5-7]，但也有部分患者對激素等藥物作用較差，可采用物理治療及傳統中醫治療，有報道認為針灸治療風濕性多肌痛有效[8]。

治療所用的調制中頻、低周波、磁熱振等物理因子均有止痛作用[9-10]。低周波使用的是低頻電流，研究認為，低頻和調制中頻均可通過脈沖電流，降低神經的興奮性，提高痛閾，間接阻斷痛覺的傳導，并可改善局部血液循環，從而達到鎮痛的目的。低周波通過波形的變化還可以產生拍打、推壓、按摩等模式的刺激，同時配合低周波導子產生的溫熱效應可進一步加強止痛效果。磁熱振治療儀將磁療、振動、熱療3種功效集于一身，增加了各種物理因子的協同作用。磁場具有擴張血管、促進局部血液循環、促進炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，促進致痛物質排出的作用。而一定頻率的振動對局部組織可以起到按摩放松的作用。此外，多種物理因子均可使腦脊液及血清中嗎啡樣物質含量增加，達到鎮痛目的[9-12]。

目前國內外并鮮有相關的物理因子治療風濕性多肌痛的報道，該患者治療全過程中，均有物理因子干預，未見不良反應，表明物理因子治療有一定的效果，特別是對患者肌痛、關節痛有明顯改善，患者曾自訴經治療后，即刻疼痛緩解，后第2d晨起，疼痛又顯，但相對減輕，可能物理因子即刻效果更加，有對癥止痛的作用，疼痛緩解后，關節活動受限可改善，ADL能力提高，疼痛與焦慮、抑郁密切相關，疼痛緩解后，相應的負性心理狀態改善，再結合相應藥物，到達康復治療目的。

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編輯/張燕