24h動態血壓監測的臨床應用現狀

高血壓是最重要的一種可防可控的心血管危險因素，是心、腦、腎等靶器官損害的主要原因[1]。正確診斷高血壓并給予恰當的治療，對減少靶器官的損害、延長人類壽命、提高生活質量具有重要意義。目前，血壓監測方法主要有診室偶測血壓（clinical blood pressure，CBP）、動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）、家庭自測血壓（family blood pressuremonitoring，FBPM）。其中ABPM在臨床已經得到廣泛的應用于臨床實踐，在診斷白大衣高血壓、評測高血壓對靶器官的損害和評價降壓藥物的效果具有獨特的優越性。

1常人血壓節律

研究表明正常人血壓波動呈\"長柄勺\"型，凌晨2：00～3：00時處于血壓低谷，清晨起床后，血壓急劇上升，在8：00～9：00時達第一峰值，下午17：00-18：00時可略高些，此為第二峰值，從18：00時開始緩慢下降，呈雙峰一谷現象。

2 ABPM的正常參考值

由于各種原因國際上一直沒有形成一個統一的正常值標準，目前比較公認的中國高血壓防治指南推薦[2]正常值參考標準：24h平均值<130/80mmHg，白晝血壓平均值<135/85mmHg，夜間血壓平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓下降率>10%～15%，夜間血壓下降百分率，即血壓的晝夜節律，以（白天平均血壓-夜間間血壓）/白天平均血壓×100%來計算。當夜間血壓（主要是收縮壓和平均脈壓）均值比白晝血壓均值下降>10%或>10mmHg，即為夜間血壓下降或\"勺形者\"，反之夜間血壓下降趨勢<10%，晝夜血壓曲線平緩，為\"非勺形者\"，也有作者將夜間收縮壓下降>10mmHg或舒張壓>5mmHg定為勺型。反之為非勺型。

3 ABPM在高血壓診斷中的應用

3.1診斷白大衣性高血壓 白大衣性高血壓是指在診室內測，則血壓升高（>140/90mmHg），在診室外測，則血壓正常（<140/90mmHg）。這類患者在診室測血壓高于正常，而離開診室血壓則在正常水平，白大衣性高血壓常須ABPM來診斷。越來越多的證據表明部分白大衣性高血壓患者會發展為持續性高血壓，最終導致心血管事件危險性增加[3]，用ABPM可較早發現白大衣性高血壓，及時預防靶器官的損害。

3.2診斷隱蔽性高血壓 隱蔽性高血壓是診所偶測血壓<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），而動態血壓或家庭自測白天血壓≥135/85mmHg而言。這類患者在正常人群大概占10%左右，而且有隨年齡增加的趨勢。在以前這部分患者常常被忽視，有研究顯示隱蔽性高血壓患者同未治療的高血壓患者一樣，其靶器官受損和發生心血管事件的不良風險增加[2，3]。因此曾有血壓升高病史的患者，即使診室血壓在參考范圍內，也建議進行ABPM，除分析白晝ABP變化，還應注意夜間ABP結果分析，減少HT的漏診，達到早期診斷和治療HT，保護靶器官的目的。同時，還要檢測血脂、血糖和腎功能，檢出相關疾病和心血管危險因素，進行干預和治療[4]。為提高隱蔽性高血壓的診斷率，ABPM是診斷隱蔽性高血壓較好的方法。

3.3診斷難治性高血壓 難治性高血壓定義：在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）[5]。臨床實驗顯示在醫院診斷的頑固性高血壓病患者部分是白大衣性高血壓，因此可用ABPM鑒別是否是真正的頑固性高血壓病患者。

3.4夜間高血壓 ABPM是目前對于夜間血壓監測惟一的一項非侵人性方法，夜間高血壓是高血壓患者群中的又一臨床類型，約占高血壓病的10%，它不同于清晨高血壓，表現為白天血壓正常而夜間血壓不降或增高。目前對單純夜血壓的發病機制還不十分清楚。可能與多種因素有關，如高齡、體重超重或肥胖、血糖血脂異常、體力活減少等[6，7]。長期夜間高血壓往往更容易引起左室肥厚和更易出現蛋白尿。因此，了解和認識夜間高血壓患者的血壓變化規律，積極控制夜間高血壓，具有重要的臨床意義。對于藥物的選擇，大量的隨機臨床對照試驗顯示氨氯地平和左旋氨氯地平為較理想的降壓藥物。

3.5老年高血壓 老年高血壓較中青年高血壓有不同之處，老年患者夜間壓下降不明顯，晝夜節律小于10%，甚至夜間血壓異常升高。在本研究中的老年患者也多呈現這樣的特點，故對夜間血偏高者我們依動態血壓情況選擇夜間加強用藥的方式及合適的藥物種類進行積極控制，實現運用動態血壓結果指導個體化用藥[8]。老年高血壓具有其自身特點如：舒張壓低、脈壓大、血壓晝夜節律變化異常等。目前認為脈壓主要受動脈彈性的直接影響和反射波的間接影響，神經體液因子及內皮功能減退等因子也參與其中，與血脂、血糖、血肌酐、體重指數等心血管疾病危險因子相比，脈壓是預測心血管事件的最佳指標。本文結果顯示老年組全天、日間、夜間平均脈壓明顯高于中年組，平均收縮壓在治療狀態下沒有隨年齡的增加而增加，故老年高血壓患者脈壓增大的原因主要來源于平均舒張壓隨年齡增加而降低[9]。

3.6妊娠高血壓 ABPM技術在妊娠婦女中已得到廣泛的應用，對于妊娠婦女\"白大衣\"高血壓的發生率可達到30%。明確診斷是非常重要，以避免不必要的住院和服用降壓藥，而且有研究發現，\"白大衣\"高血壓的妊娠婦女進行剖宮產的比率明顯升高，因此對妊娠產婦進行ABPM監測比CBP更可靠，可以降低剖宮產的比率。據研究，ABPM在妊娠高血壓中與尿微量蛋白及其他高血壓病并發癥的相關性比CBP更好。

3.7低血壓 臨床中已經使用ABPM來明確老年高血壓病患者低血壓的診斷，因此當年輕人出現低血壓癥狀時也應該使用ABPM來進行診斷。ABPM同樣能夠發現由于抗高血壓治療時引起的低血壓，對于可能存在動脈灌注不良例如冠狀動脈和腦血管疾病的患者，能盡早發現和診斷在抗高血壓治療過程中出現的低血壓具有重要的意義。ABPM有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓，這將使患者避免在低血壓時活動而加重重要器官血流灌注不良；以及避免在血壓低時服用降壓藥。

4 ABPM在高血壓靶器官損害中的應用

4.1血壓晝夜變化節律 通常人在1d內血壓呈明顯的晝夜（或醒，睡周期）模式的規律性變化，ABPM的晝夜節律即血壓的晝夜變異。正常人血壓在0：00～3：00處于最低谷，以后里上升傾向，早晨起床活動后迅速上升，約在上午8：00～10：00時達到高峰（第1峰），白天基本處于相對較高水平，在下午16：00～18：00時可再次輕度升高（第2峰），從18：00起開始緩慢下降。故動態血壓曲線常呈\"雙峰單谷\"。但有部分表現為\"雙峰雙谷\"（12：00～14：00時呈現午間谷）者，估計與睡眠習慣有關。這種晝夜變異對適應機體的活動、保護心腦血管起著重要作用。白天血壓高于夜晚，夜間血壓下降值大于白天血壓的10%，呈勺形曲線。多數高血壓患者的血壓波動規律和正常人相似，但血壓水平高于正常人。此種節律性變化與交感神經系統活性有關，如夜間血壓下降值小于日間血壓的10%，稱非勺形曲線，具有這種曲線的高血壓患者預示心腦腎重要臟器損害及預后不良。24h血壓晝夜節律變化的意義在于它和高血壓引起的心腦血管等靶器官損壞有密切關系。據研究夜間血壓處于較高水平不降者，靶器官損害的進展加速，急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、腦卒中等心腦血管事件的發生率明顯升高，提示血壓連續上升，可能是導致心肌缺血、缺氧的觸發因素。本研究[10]根據OSAHS的嚴重程度分組，發現輕、中度OSAHS患者已有SBP非杓形節律改變，重度OSAHS患者的SBP與DBP則均呈現非杓形改變；同時OSAHS患者的SBP非杓形比率高于DBP非杓形比率。提示對于輕度OSAHS患者的血壓升高，重點在于減輕體重，針對交感神經興奮的β受體阻滯劑可能對此類高血壓有效。中、重度OSAHS患者的晝夜血壓均與AHI相關，隨著OSAHS程度加重，AHI對晝夜血壓的影響加大，說明中、重度OSAHS患者的血壓主要受AHI的影響，OSAHS程度越重，血壓升高越明顯。本研究結果提示，有效地治療中、重度OSAHS患者有益于血壓的改善，對于此類患者應考慮積極有效的治療措施如持續氣道正壓（CPAP）治療。

4.2血壓變異性 血壓變異性即血壓的波動性，常指一定時間內的血壓波動程度。通常以24h動態血壓監測的均值標準差反映血壓變異的幅度。一般24h血壓變異>白天血壓變異>夜間血壓變異；收縮壓變異>舒張壓變異。血壓變異性大者不僅易發生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴重。血壓變異性還可能是心肌缺血的一個觸發因素。如血壓多在清晨升高，該時段心肌缺血或心肌梗死的發生率也較高。多數降壓藥能預防腦卒中而不能預防心肌梗死的發生，其原因主要在于多數降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。動態血壓均值與動態脈壓均值不僅是診斷高血壓的指標，而且是高血壓預后的一個重要決定因素，與心、腦、腎血管并發癥的相關性比偶測值更好，與靶器官損害程度呈正相關的量變關系。動態脈壓作為ABPM中的一項重要監測指標，已有研究表明24h動態脈壓與心血管疾病事件具有顯著的相關性。24h平均動態血壓和日間及夜間動態血壓均值比較準確地反映出患者血壓狀態，研究發現，24h血壓均值與血壓晝夜節律和血壓變異性一樣能精確地反映高血壓TOP狀態，24h平均動脈血壓高者血管事件、腦血管病、腎損害、眼底發生率明顯大于平均動脈壓低者，大量研究[11，12]證實高血壓時24h平均血壓與左室肥厚呈顯著正相關，Moulopulos發現，日間血壓均值與心臟左室重量指數相關，而夜間血壓均值與左室后壁厚度、室間隔厚度和左室重量指數均有很很好的相關性。

4.3血壓負荷值 血壓負荷值指收縮壓和舒張壓讀數分別超過正常范圍的次數的百分率。一般認為正常人血壓負荷應<10%。研究表明血壓負荷比動態血壓均值與心血管病病死率的相關性更好；ABPM所得的血壓負荷是診斷高血壓和預測其靶器官損害的重要信息。收縮壓及舒張壓負荷>40%是預測左心室功能的很好指標。血壓負荷>40%時，有60%～90%的患者出現左心室肥厚、或舒張功能減退。故有學者認為血壓負荷超過40%是高血壓心臟受累的警報，應考慮治療。血壓負荷值表明了靶器官損害程度與高血壓之間的數量關系。據報道，高血壓患者的血壓負荷，尤其是夜間血壓負荷與左心室質量指數、左心室最大充盈率有很好的相關性，表明血壓負荷狀態是導致左心室肥厚及左心室舒張功能損害的重要因素，尤其是夜間血壓持續升高，白天與夜間負荷差值減少，正常節律消失，使心腦血管系統更長時間處于負荷過重狀態，導致各種靶器官損害。因此，血壓負荷值應作為高血壓診斷治療的評價指標之一。進一步研究表明，收縮壓比舒張壓負荷與左心室肥厚的相關性更好，這可能是因為長期的心室壁張力過高是引起左心室肥厚發生和發展的關鍵因素，而收縮壓與心室壁張力更密切相關[13，14]。

4.4動態心率 24h動態心率可以反映患者心臟活動狀況，已有一些臨床研究發現靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發生率明顯相關。并且，夜間心率較白天下降，低于10%則更易發生高血壓并發癥。心率變異和\"血壓晨峰\"異常改變與多種心血管疾病不良預后有關，\"非杓型\"血壓可加重高血壓患者靶器官的損害。OSAHS使高血壓患者心率變異與血壓節律發生顯著改變，提示OSAHS使高血壓患者并發以上疾病的潛在風險增加[15]。PP是TOD新的危險因子，其預測價值大于SBP和DBP。PP值增大是大動脈僵硬度增加的結果。大動脈彈性降低，硬度增大，血壓搏動負荷增加，易致動脈粥樣硬化。24hABPM的PP值較偶測血壓PP值的價值更大。本文亦證明PP值增大與TOD密切相關，PP值越大，TOD發生率越高[16]。

5 ABPM在高血壓治療和判斷療效中的應用

ABPM為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導降壓治療及評價藥物療效的有效技術手段[17]。動態血壓監測可顯示24～48h內的降壓效應，針對高血壓的時間生物學特征，高血壓的治療應遵循時間治療學規律采用平穩持久的治療原則，應選用24h長效的藥物，保持24h均能產生平穩的降壓效應，以降低高血壓患者清晨的血壓，從而避免心血管事件的發生；從而恢復正常的勺形曲線，降低血壓的變異性，有效的保護靶器官表。研究表明谷峰比是評價降壓藥物降壓的平穩性持續性的重要指標，谷峰比值≥50%（最好>60%）的降壓藥物具有平穩的24h血壓控制，并能保持機體自然的24h血壓節律。動態血壓監測可以較準確地反映降壓藥物的谷峰比。目前，動態血壓監測已被美國FDA批準為評價降壓藥物療效和指導用藥的必不可少的手段。ABPM對評價抗高血壓治療的療效盡管目前尚元統一的標準，但大量的臨床研究表明ABPM可以客觀真實地反映降壓藥物的降壓效果，了解各種情況下血壓的波動，達到指導平穩降壓、更好地預防心血管事件的發生[18]。

6問題與展望

隨著高血壓患者數量的增加，高血壓的防治已經成為一項嚴峻的挑戰，ABPM的應用為高血壓的診治提供有效的手段。然而關于ABPM的正常參考值；ABPM在高血壓的診斷、治療、預后上的應用和評價，以及與病理、生化、功能指標的關系方面仍需大量的研究。通過研制和推廣適用、精確、價廉和統一的動態血壓監測儀，使ABPM的應用更加規范、更加充分、更加合理，使這一重要技術能更好地為臨床服務。

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編輯/申磊