2型糖尿病患者腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的臨床對比研究

摘要：目的 比較腹腔鏡闌尾切除術（LA）與開腹闌尾切除術（OA）治療2型糖尿病并闌尾炎的療效和手術安全性。方法 回顧性分析2011年01月～2013年02月的58例LA患者的臨床資料，與同期46例施行OA的患者進行比較。結果 LA組與OA組在手術時間及術中出血量方面差異均無統計學意義（P>0.05）；LA組術后腸功能恢復時間、下床活動時間、術后并發癥、血糖控制及住院時間均明顯短于OA組（P<0.05），但住院費用LA組高于OA組（P<0.05）。結論 LA在治療2型糖尿病并闌尾炎患者方面有明顯優勢，值得推廣。

關鍵詞：腹腔鏡闌尾切除術；開腹闌尾切除術；對比研究

闌尾炎是普外科最常見的一種疾病，發病率高，手術量最大。腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic appendectomy，LA）于1983年由德國醫師Semm首次報道，相比開腹闌尾切除手術（Open appendectomy，OA），腹腔鏡闌尾切除手術創傷小，術后并發癥少，恢復快，并且術中可以探查整個腹腔，提高診斷的準確率。據報道，目前2型糖尿病發病率逐年增高，已證實手術和麻醉及術后的禁食等可加重糖尿病患者的能量代謝紊亂，造成血糖增高和糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷，導致病情更趨復雜，故臨床對于合并糖尿病的闌尾炎患者，使用LA是否可以較OA減輕對糖尿病代謝的影響，是否可以降低術后并發癥，降低住院費用等，是人們比較關注的課題，本課題擬通過LA及OA兩種手術方式對臨床參數影響分析，探討糖尿病并闌尾炎患者兩種手術方式臨床效果是否存在差異。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年2月104例經臨床確診的急性或慢性闌尾炎患者同時又符合WHO糖尿病診斷及分型標準的2型糖尿病，按患者意愿分為LA組與OA組，全組病例均經手術和病理確診。LA組58例中，男28例，女30例，年齡10～83歲，平均29歲。單純性闌尾炎8例，化膿性闌尾炎30例，壞疽及穿孔性闌尾炎15例，慢性闌尾炎4例，闌尾周圍膿腫1例。OA組46例，男27例，女19例，年齡6～78歲，平均28歲。單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎24例，壞疽及穿孔性闌尾炎7例，慢性闌尾炎3例，闌尾周圍膿腫2例。兩組在年齡、性別及闌尾炎類型方面無明顯差異。

1.2 LA手術方法 于臍下緣切開皮膚長約1.5 cm，插入氣腹針，腹腔內注入CO2氣體至壓力12～14 mmHg，插入Trocar，置入腹腔鏡查看全腹，明確診斷。于左右下腹分別建立5 mm操作孔，患者改頭低左傾斜體位，置入手術器械將腸管拔向中腹部，找到并提起闌尾，超聲刀靠近闌尾斷切系膜，用可吸收線Roder結兩次重疊套孔闌尾根部，距根部約1.5 cm再套扎闌尾1次，于兩套扎線間超聲刀斷切闌尾。更換5 mm腹腔鏡自左下腹鞘管置入，闌尾經臍部鞘管取出。臍部切口縫合腱膜層及皮下組織，另兩切口不縫合，三切口皮膚均用敷貼粘合，不用縫線。手術在硬膜外麻下進行，術前排空膀胱，免置胃管尿管。

1.3 OA手術方法 硬膜外麻醉，右下腹麥氏點作斜形或橫形切口，吸凈滲液，于回盲部尋找闌尾，分離、結扎闌尾動脈，切除闌尾，殘端荷包縫合包埋。局部滲出或膿液不多者，用紗布多次蘸凈。如已穿孔，腹膜炎范圍大，術中腹腔滲出多，徹底清除腹腔膿液或沖洗腹腔后并放置腹腔引流管，一期閉合切口。術后予抗感染治療。

1.4觀察指標 觀察比較兩組的手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、術后近期并發癥（切口感染，腹腔膿腫，腸粘連）、術后即刻血糖（手術及麻醉結束后10 min測定）及住院總費用。

1.5統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用珚（x±s）表示，獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組104例2型糖尿病合并闌尾炎患者均行闌尾切除術，術中證實診斷，無圍手術期死亡病例，術后恢復滿意，無嚴重并發癥發生，LA組無中轉開腹。兩組手術時間、出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），而LA組術后腸功能恢復時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于OA組（P<0.05），LA組手術并發癥發生率明顯低于OA組（P<0.05），但LA組的住院費用要高于OA組（P<0.05）。同時我們對兩組術后即刻血糖予以檢測，結果提示LA組血糖顯著優于OA組（P<0.05）。

3討論

在2型糖尿病患者中，由于β細胞對葡萄糖的反應減弱，胰島素分泌功能缺陷，同時由于骨骼肌、脂肪、肝臟等原本在調節血糖過程中起主要吸納血中葡萄糖作用的組織器官存在胰島素抵抗，使機體調節過高血糖的去路受阻。所以，創傷小的手術方式對穩定糖尿病患者的血糖會有很大的幫助。在LA術中，氣腹對血糖的影響是雙相性的。在氣腹的初期血中的腎上腺素、去甲腎上腺素、可的松等均增加。其結果可使血糖增高[1]。另一方面，由于2型糖尿病的血糖代謝特點，氣腹可能會使2型糖尿病患者的血糖增高減緩[2]。LA術后患者恢復快，禁食時間只需6 h，而剖腹手術后需禁食24 h。禁食時間長，靜脈輸注的葡萄糖很難滿足機體代謝需要，易引起酮血癥。腹腔鏡手術在這一方面的影響較少。所以，行腹腔鏡手術的糖尿病患者對血糖影響小，具有更好的安全性。糖尿病患者本身抵抗力低，手術后并發癥發生率和死亡率升高。外科合并糖尿病患者日趨增多，如何控制血糖，減少術后并發癥和死亡率是當前外科一大主題。糖尿病患者多有不同程度的高脂血癥，細胞變形能力下降，血小板聚集性增加，血液處于高凝狀態，影響微循環功能，使闌尾抗炎能力下降，易發展成壞疽性闌尾炎或闌尾穿孔，糖尿病患者開腹手術后并發癥更多，切口更易感染等特點，盡可能采用LA[3]。

糖尿病患者多體態肥胖，合并化膿性闌尾炎或闌尾穿孔，開腹手術切口較長，術后損傷較大，手術使膈肌、胸腹壁肌肉運動受限，切口疼痛，抑制呼吸和咳嗽反射易引起肺部繼發感染，剖腹手術創傷大，相對組織損傷、炎癥及機體的應激反應強烈，腎上腺素及皮膚質激素分泌增加，術中及術后患者葡萄糖利用明顯下降，而胰島素分泌相對或絕對不足，易導致術后并發癥[4]。腹腔鏡手術，雖然二氧化碳對患者呼吸和循環系統有影響，但LA具有創傷小，手術時間短，痛苦輕，術后禁食時間短，對患者生理和代謝的干擾較開腹闌尾切除輕，機體負氮平衡及肝急性反應蛋白的變化小；對機體的免疫系統影響小，術后感染機會明顯減少，術中對胰島素分泌的抑制明顯低于剖腹手術，而且胰島素分泌水平恢復也快[5]；所以，LA被認為是治療糖尿病合并闌尾炎的首選方法。

參考文獻：

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編輯/肖慧