腹腔鏡輔助右半結腸癌D3切除術20例臨床體會

1995年日本Toyota等發表于《Dis Colon Rectum》雜志上題名為\"右半結腸癌擴大淋巴結清掃合理性\"的文章，成為右半結腸切除術式確定清掃范圍和被引用的依據之一[1]。該篇文獻為跨時45年的回顧性研究。文中重點分析了1946～1991年275例接受第三站淋巴結清掃的右半結腸癌患者淋巴結轉移以及生存情況。文章結論包括：右半結腸癌需切除腫瘤遠近端各10 cm腸管.淋巴結清掃需沿主要供血血管方向達到第三站淋巴結范圍.懷疑幽門下淋巴結轉移時必須予以切除：對于盲腸和升結腸癌。右結腸動脈并非主要供血血管，施行右半結腸切除時僅切除結腸中動脈的右支是足夠的。我科自2010年始開始腹腔鏡結腸癌根治術嘗試，總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男13例，女7例。年齡32～70歲，均有排便習慣及糞便性狀的改變。術前結腸鏡檢查，腫瘤位于盲腸3例，升結腸8例，肝區結腸5例，右半橫結腸4例；均為單發腫瘤，腫瘤侵及腸壁2/3～1w，腫瘤大小3.5～6 cm；活檢病理證實為結腸腺癌。術前胸片及全腹部CT（平掃+增強）排除肺、肝臟等遠處轉移，腫瘤侵犯鄰近器官者。

1.2方法 術前準備同開腹手術。氣管內插管全身麻醉。取仰臥位、水平分腿固定并呈\"大\"形。術者站于患者左側，第一助手站于患者右側，持鏡者站于患者兩腿之間。trocar位置：采用五孔法，稍偏右側恥骨聯合上3 cm作為觀察孔，平臍左鎖骨中線作為術者主操作孔，左下臍與恥骨聯合連線中點腹直肌外側緣作為術者輔助操作孔，右麥氏點、右鎖骨中線臍上10 cm為第一助手操作孔。①向右牽引并提起回結腸血管蒂，以回結腸血管為標記，于回結腸血管下緣水平充分打開結腸系膜，尋找系膜后的Toldt'S間隙，顯露出十二指腸水平段。②沿此間隙向回結腸血管根部解剖，清掃其根部淋巴結與脂肪組織，顯露回結腸血管與SMV的夾角，沿SMV表面向頭側切開升結腸系膜，于距回結腸血管根部0.5 cm處離斷回結腸血管。③提起升結腸系膜，沿SMV右側緣，于先前顯露的十二指腸水平段表面向頭側解剖，由此進入胰腺十二指腸前筋膜間隙，游離至發現胃結腸干。④提起橫結腸系膜，于胰頸下緣依次分離和離斷右結腸血管、中結腸血管右支。⑤分別沿Toldt'S間隙和胰腺十二指腸前筋膜間隙向胰頭及腹腔外側游離，至十二指腸球部下緣和肝結腸韌帶。⑥切開升結腸外側腹膜返折，從盲腸至結腸肝曲，將右半結腸、長約15 cm末段回腸及其系膜游離。⑦于胃網膜血管弓下方，向右側切開胃結腸韌帶，于肝右葉下方切開肝結腸韌帶，在結腸肝曲會合。⑧取上腹部正中切口約5 cm（切口的長度要根據腫瘤的大小決定），用切口保護套保護切口，病變腸管拉出體外，行右半結腸切除、回橫結腸吻合。在直視下關閉系膜裂孔，在升結腸旁溝放置引流管自右下腹麥氏孔引出體外，關閉切口，縫合腹壁戳口。所有患者術后均抗癌綜合治療。

1.3觀察指標 術中出血量、手術時間、術中并發癥、中轉開腹情況、清掃淋巴結數量、排氣時間、術后住院時間、術后并發癥。

2結果

20例均順利完成腹腔鏡輔助手術，無中轉開腹，術中未發生腸系膜上動靜脈、十二指腸、胰腺、輸尿管、生殖血管損傷等并發癥。術中出血量（150±40）mL，手術時間（148±21）min，清掃淋巴結（18±3）枚，術后排氣時間（56±10）h，術后住院時間（10±2）d。術后無切口感染、吻合口漏、腹腔膿腫等并發癥。術后病理均為結腸癌，低分化腺癌2例，中分化腺癌12例，高分化腺癌5例，黏液腺癌1例；術后Dukes分期：B期5例，C期15例。20例隨訪6～40個月，平均24.2月，均未發現吻合口復發、穿刺孔或小輔助切口種植轉移、遠處轉移等。

3討論

結腸的淋巴引流被結腸臟層筋膜象\"信封\"一樣包被局限于系膜內，而開口于血管根部[2]。由于結腸癌有跳躍式淋巴結轉移的特點，最高可達15%，當第1站淋巴結有轉移時，第3站淋巴結也常發現有轉移。傳統的結腸癌根治術未暴露腸系膜血管的外科干，沒有在根部結扎切斷相應的動靜脈，未清掃N3淋巴結，只是D1或D2根治術，手術殘留的主淋巴結及Toldt筋膜上很可能有癌細胞的浸潤，是腫瘤復發的重要原因。同傳統的結腸根治術相比，高位結扎營養血管，達到D3切除，減少了殘留陽性淋巴結的可能。

結腸的全系膜切除的理念來源于直腸癌TME的概念，手術操作主要有以下四方面技術要點：①保證臟層筋膜完整的銳性游離；②腸系膜根部淋巴結清掃；③中央血管的高位結扎；④聯合臟器的擴大切除；只有同時達到上述要求，才能稱為完整結腸系膜切除術[3]。右半結腸切除，小腸及橫結腸斷端比較游離，不存在增加吻合口張力的風險，對潛在受累淋巴結充分的切除可犧牲更多血供和腸管，增大切除范圍，手術后吻合口漏等并發癥的風險無明顯增加，研究認為，淋巴結檢出數量是評價腫瘤預后的因素之一。手術中淋巴結的清掃數目明顯增加，有統計學意義，改善了手術效果。手術中以回結腸血管、十二指腸為標記，建立融合筋膜間隙（Toldt'S間隙）外科平面，再以胰腺、腸系膜上靜脈為標記，建立胰腺十二指腸前筋膜間隙外科平面，可以避免損傷腎、輸尿管和生殖血管等腹膜后臟器，避免損傷自主神經和血管，還能保持腸系膜的完整性。減少了術中失血，有效的降低了手術的風險及術中中轉開腹可能。

腹腔鏡輔助右半結腸癌D3切除術，腸系膜上動靜脈根部淋巴結的清掃、血管的結扎，由于血管變異多，細小分支可造成大出血、操作復雜，對于外科醫生來說是一項挑戰。如何進行層面的平穩過渡以及快速有效地完成游離，是手術的難度也是外科醫生關注的焦點.我們的體會是：十二指腸水平段及胰頭表面的胰腺十二指腸前筋膜間隙，組織疏松，無重要血管通過，手術中首先向頭側及外側充分游離，這樣可以充分游離橫結腸右側系膜，擴大視野，頭側游離至發現胃結腸干。然后再于腸系膜上靜脈表面游離，腸系膜靜脈表面無分支，比較安全。平鋪橫結腸系膜，結腸中動脈位于橫結腸系膜張力最大處，于結腸中動脈左側，打開橫結腸系膜后葉，作為預切線，橫結腸系膜動脈走行處，前后葉系膜多粘連緊密，游離結腸中動脈根部淋巴結時要注意保留動脈血管鞘，手術中游離較安全。結腸中動脈變異較多，橫結腸系膜根部要游離至胰腺頸部下緣，全程游離結腸中動脈，確定安全后結扎切除，然后再結扎切斷胃結腸干，手術視野清晰，有小的靜脈分支出血，也可以鏡下控制出血。明顯提高了腹腔鏡手術的成功率。有效的降低了手術的風險及術中中轉開腹可能。

參考文獻：

[1]Toyota S，Ohta H，Anazawa S.Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer[J].Dis Colon Rectum，1995，38（7）：705-711.

[2]Chen SL，Bilchik AJ.More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer：a population based study[J].Ann Surg，2006，244（4）：602-610.

[3]Petrovic T，Radovanovic Z，Breberina M，et al.Complete mesocolic excision with central supplying vessel ligation-new technique in colon cancer treatment[J].Arch Oncol，2010，18（3）：84-85.編輯/張燕