旋人式髓內釘順行治療肱骨干骨折24例療效觀察

摘要：目的 探討旋人式髓內釘順行治療肱骨干骨折的臨床療效。方法 采用順行旋人式自鎖髓內釘固定24例肱骨干骨折患者。結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間平均18.2個月，骨折愈合率100%，平均愈合時間23.5（21.4～24.7）w。肩關節Constant評分平均83.7（76.9～89.6）分；肘關節Mayo評平均93.3（89.6～94.3）分；Neer評分：優20例，良4例。結論 旋入式髓內釘順行固定肱骨干骨折手術損傷小、操作簡單、時間短、術中、術后橈神經損傷等并發癥少、骨折愈合快，適合穩定性骨折、粉碎性骨折。二次手術取出內固定物簡單，有效避免橈神經損傷。

關鍵詞：肱骨骨折；骨折固定術；髓內釘

四肢長管狀骨骨折行髓內固定的概念開始于20世紀50年代以前的Kuntscher，經過幾十年的臨床研究和發展，以及髓內固定技術的不斷改進。目前髓內固定的手術方式已成為四肢長骨干骨折治療首選，尤其是肱骨干骨折。肱骨干骨折是指肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，約占全身骨折的3%[1]。既往手術治療通常用于開放性骨折、骨折合并血管神經損傷、多發傷、陳舊性骨折不愈合及保守治療失敗等病例。近年來由于患者對于生活質量要求不斷提高，早期康復訓練受到廣泛重視，以及固定技術的提高，植人物及外固定系統的改進，手術治療在許多情況下已成為首選[2]。目前常用的固定物主要包括髓內釘系統（如梅花釘、交鎖髓內釘、旋入式髓內釘）、釘板系統（如有限接觸動力加壓鋼板、鎖定鋼板、橋式鋼板）、骨片釘或可吸收釘加外固定架、記憶合金環抱器等，其中旋入式髓內釘由于其操作簡單，手術損傷小，手術并發癥少，在臨床中運用日益廣泛。我院2009年1月～2013年1月采用順行旋人式髓內釘治療肱骨干骨折24例，分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組24例，男16例，女8例；平均年齡38.O（18～73）歲。損傷原因：交通傷15例，摔傷7例，重物擠壓傷2例。左側7例，右側17例。新鮮骨折22例，陳舊骨折不愈合2例。閉合骨折20例，開放骨折4例。骨折部位：肱骨中上1/3處2例，中段19例；中下1/3處3例。根據AO分型：A型9例，B型11例，C型4例。開放性骨折7例，閉合性骨折17例。合并橈神經損傷2例。

1.2方法 入院后即體檢有無神經、血管損傷體征，確定骨折類型，暫時給予過肩石膏或超肩夾板外固定。拍攝健側肱骨全長正側位片，依據健側肱骨全長X片測量肱骨長度及肱骨髓腔內徑。必要時可在患者肢體，避開骨折端貼一枚硬幣作為標尺，以矯正X片的放大比率。根據測量數值，選擇長度及內徑與患者肱骨結構相適應的旋入式髓內針。頸叢+臂叢麻醉或全麻。仰臥位，患側肩下墊枕。采用上臂前外側入路，常規顯露骨折端，根據術前體征及骨折端位置選擇是否探查橈神經，患側肩關節前屈內收，小號直徑髓腔擴大鉆逆行打通近端髓腔，穿出肱骨大結節頂部，觸探皮下轉頭，以其為標志在肩峰后外作2～3cm皮膚切口，分開三角肌，顯露大結節，用骨錐（開口器）在開孔處刺入髓腔，先將小號直徑髓腔擴大鉆穿入髓腔，復位骨折斷端，將粉碎骨塊或修剪好的植骨塊用鈦絲或\"1\"號可吸收線原位捆扎，三叉持骨鉗臨時固定。再依次穿入大號髓腔擴大鉆，直至髓腔擴大鉆通過肱骨干髓腔狹窄處（髓腔狹窄部約位于肱骨干中下1/3交界處，近段橫斷面髓腔形態由近向遠從不規則形向橢圓和圓形變化，皮質骨逐漸增厚。冠、矢狀位上由遠向近髓腔逐漸增寬，呈一張口狀，張口變化以干骺端最大）；感覺通過該處阻力較大，通過處骨質較硬即可，選擇比擴髓器直徑小1mm ，長度可越過骨折端5～8cm的旋入釘，輕柔地將主針旋入遠端，針尾旋至骨面下0.5cm，以避免損傷旋轉袖，影響肩關節功能，再將鎖片沿主針體的滑槽擊入主針體及遠端肱骨骨壁。C臂下透視了解主針在遠端髓腔內位置、長度，骨折端對位、對線情況及遠端鎖片固定處骨質有無劈裂。2例合并橈神經損傷患者，術中見均為橈神經挫傷，給予松解、解除壓迫。根據骨折端骨質缺損情況，決定是否需要植骨（自體髂骨或同種異體松質骨骨條），骨折端留置負壓引流管引流。術后建議應用靜脈鎮痛泵，術后48h內，根據引流量決定拔出引流管時間，即可開始適當行肩關節被動屈伸功能訓練。應用肩關節外展支架、頸腕吊帶或三角巾保護患肢6w。可在健肢或專業康復理療師幫助下進行肩、 肘、腕、手指關節的主、被動功能鍛煉。術后定期復查肱骨干正側位X片，12個月后根據骨折愈合情況取出旋入釘，方法是顯露釘尾，先拔除鎖針，再旋出主釘。

1.3隨訪指標 隨訪指標包括肩、肘關節功能評價，骨折愈合時間。采用Constant肩關節評分標準[3]及Mayo肘關節評分標準[4]分別對肩肘關節進行評價，并參考Neer[5]評分從有無疼痛、活動范圍及肌力3個方面進行評定。以Neer評分計算優良率。

2結 果

本組24例均獲隨訪，平均18.2（8～40）個月。所有患者骨折愈合率100%，平均愈合時間為23.5（21.4～24.7）w。肩關節Constant評分為83.7（76.9～89.6）分，肘關節Mayo評分93.3（89.6～94.3）分。Neer評分：優20例，良4例。肱骨干無骨折延遲愈合、骨不連、骨折短縮、分離、斷釘、退釘發生。

3討 論

3.1.肱骨干系非承重骨，外形基本上呈直立圓柱狀，髓腔較直，肌肉附著點多，應力環境復雜，肱骨干骨折固定及骨折愈合過程較為特殊，易發生骨折延遲愈合、骨不連、橈神經損傷，對其治療方法選擇很重要。肱骨干骨折可采用非手術治療和手術治療。非手術治療骨折愈合率高，長期制動易引起肩和肘關節的僵硬，方法包括懸重石膏、功能支架、小夾板固定等。手術治療通常用于開放性骨折，骨折合并神經、血管損傷，多發性損傷及陳舊性骨折不愈合者。由于手術治療可以避免非手術治療時對肩、肘關節長時間固定，能盡早進行關節及上肢肌力的功能鍛煉。隨著人民生活質量的提高和經濟的發展，要求手術治療肱骨干骨折的患者已越來越多。手術治療的方法有外固定架固定，記憶合金環抱器、可吸收螺釘、鋼板螺釘內固定和髓內針內固定等。外固定支架固定適用于嚴重的開放性骨折，長斜形肱骨干骨折可選用可吸收螺釘配合外固定支架固定，術后對肩、肘關節屈伸活動有一定的妨礙。記憶合金環抱器、鋼板螺釘固定時，對骨折周圍血運破壞較重，影響骨折愈合，手術操作時易造成醫源性橈神經損傷。旋入式自鎖髓內針目前已成為在肱骨骨折治療中的首選內固定器械。順行旋人式髓內針首尾部均為螺紋且針尾部直徑增大，借助主釘兩端的螺紋以及鎖釘遠端彈性分叉嵌入髓腔內壁起到對骨折端加壓、抗旋轉和抗短縮作用，其力學原理屬髓內縱向填充式固定，動態旋轉加壓，可以使肱骨保持良好的力線結構。固定時僅需顯露骨折端小范圍，減少骨折端周圍軟組織的剝離，尤其橈神經損傷的發生率低[6]。骨折愈合時間較短，原因有①由于采用旋入式髓內釘固定時對骨折周圍軟組織的剝離較少，避免了術中對骨折端血供的破壞；防止造成骨膜動脈和滋養動脈的損傷， 影響骨折端血運小，對骨折端的愈合有利；②動態旋轉加壓、軸心縱向固定的方式較鋼板更符合肱骨的生理力學結構；③手術創傷小，固定可靠，有利于術后早期功能鍛煉。④擴髓時產生的松質骨碎屑聚集在骨折斷端，起到了自體植骨的作用，有效促進了骨折愈合[7]。⑤對于開放性骨折，髓內固定優于鋼板系統在于可防止感染、傷口延遲愈合導致內固定植入物外露。⑥不需要過度擴髓，直徑較髓腔內徑細1mm，可有效地避免髓內高壓，減少脂肪栓塞及醫源性骨折的發生。缺點在于：術中會損傷肩袖，導致術后肩關節疼痛及功能受限；另外髓內釘長度選擇不當時釘尾未完全埋入肱骨頭或擴髓不充分致鎖定片尾過高還會導致肩峰下撞擊綜合征[8]。而擴髓過度又會導致旋入釘加壓、抗旋轉能力下降。

3.2 適應證與禁忌癥 旋入式髓內釘適用于大部分肱骨骨折，包括①肱骨干開放性骨折；②肱骨干粉碎性或多段骨折；③復位、固定困難的不穩定性骨折；④閉合性肱骨干骨折、骨折延遲愈合、骨不連及病理性骨折。禁忌癥為①靠近肱骨兩端骨折；②長期服用激素和老年骨質疏松癥；③開放性骨折污染嚴重可能繼發感染；④嚴重粉碎性骨折（AO C3型）；⑤骨骺未閉合的青少年、兒童；⑥對鈦金屬過敏者；

3.3手術注意事項 ①術中應注意將釘尾埋入肱骨頭皮質以下0.2～0.5cm為宜，減少肩峰下撞擊綜合征的發生。②避免釘體旋入過深或釘體選擇過短。釘體選擇過短或釘體旋入過深的情況，隨著骨質愈合、釘道閉合，將造成二期取髓內釘手術的困難，增加手術創傷及二次骨折的可能。③避免擴髓過度或不完全。擴髓過度容易出現釘體旋轉、骨折端移位而導致內固定手術失敗；擴髓不完全則會帶來釘體旋入困難，容易造成復位后的骨折端再次移位，增加手術時間，加大了術中出血量及術后感染機率。④旋入釘體的操作應輕柔，避免暴力旋入，應循序漸進，避免造成骨折端移位、劈裂骨折或假道形成[9]，達到增加穩固性的目的。

旋入式髓內釘用于治療肱骨干骨折的手術操作簡單、橈神經醫源性損傷等手術并發癥少、手術創傷小、骨折愈合時間短等優勢，適宜于穩定性骨折和斷端非缺損性粉碎性骨折，是一種簡單可靠的髓內固定器械。尤其對于肱骨干中下1/3處（靠近橈神經溝附近）骨折較鋼板固定系統更加優越，避免植入和取出內固定時橈神經的損傷。旋入釘兩端粗細有別的螺距、螺紋使骨折斷端獲得穩定加壓、抗壓縮、抗分離作用；滑片翼狀自鎖可有效達到抗扭轉的固定作用，在非負重情況下能維持骨折穩定性，可滿足上肢早期功能鍛煉的要求。中期骨折端因骨質吸收可發生輕微的松動變為相對彈性、動力性固定，刺激骨折端利于愈合也可防止旋入釘疲勞折斷。旋入釘固定治療肱骨干骨折主要優點在于手術植入和取出時減少橈神經醫源性損傷。值得臨床推廣。

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