初治菌陽與復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑的對(duì)比分析

本文通過初治菌陽與復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑的對(duì)比，想起到拋磚引玉的作用。醫(yī)師通過臨床路徑實(shí)踐，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療效率，從而從深度和廣度上推進(jìn)臨床路徑管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化進(jìn)程，配合醫(yī)院順利開展實(shí)施臨床路徑管理工作，讓更多的患者從中受益，早日恢復(fù)健康！

1初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑

初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1.1適用對(duì)象 第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。

1.2診斷依據(jù) 根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南o結(jié)核病分冊(cè)》。①臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。②體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。③影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。

1.3治療方案的選擇 根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南o結(jié)核病分冊(cè)》。

①藥物治療：？訩推薦治療方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。？訪療程一般6個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。？訫特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。②根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.4標(biāo)準(zhǔn)住院日為21～28d。

1.5進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。②當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

1.6住院期間檢查項(xiàng)目 ①必需的檢查項(xiàng)目：？訩血常規(guī)、尿常規(guī)；？訪感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；？訫肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；？訬痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；？設(shè)心電圖、胸片。②根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：？訩視力及視野檢測、腹部超聲檢查；？訪抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；？訫支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；？訬胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；？設(shè)胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；？訮尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；？訯細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；？訰痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

1.7出院標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀好轉(zhuǎn)。②患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

1.8變異及原因分析 ①出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。③進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。④原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

2 復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑

復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

2.1適用對(duì)象 第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。

2.2診斷依據(jù) 根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南o結(jié)核病分冊(cè)》。①臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。②體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。③影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月。

2.3治療方案的選擇 根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。①藥物治療方案：？訩推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。？訪若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。？訫獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。？訬療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。？設(shè)特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。②根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.4標(biāo)準(zhǔn)住院日為28～35d。

2.5進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。②當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

2.6住院期間檢查項(xiàng)目 ①必需的檢查項(xiàng)目：？訩血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；

？訪感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；？訫肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；？訬痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）；？設(shè)心電圖、胸片。②根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：？訩聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；？訪耐藥結(jié)核病檢查；？訫支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；？訬胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；？設(shè)胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；？訮尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；？訯細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；？訰痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

2.7出院標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀好轉(zhuǎn)。②患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

2.8變異及原因分析 ①出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。③進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。④原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

編輯/許言