妊娠晚期超聲心動圖臨床應用的研究進展

超聲心動圖技術作為50年來心血管病學的十大支柱技術。70年代后期以來超聲心動圖已開始用于妊娠和分娩期的臨床檢查。為了滿足胎兒的生長發(fā)育，在妊娠期中，母體的血液循環(huán)系統(tǒng)會產(chǎn)生一系列變化，以此增加孕婦的心臟負擔，此外妊娠與分娩對心臟的額外負擔也可能造成心臟的功能減退，這將威脅到母子的生命。妊娠期血流動力學的巨大改變與心臟適應這些改變而出現(xiàn)的功能變化，在近年來受到重視。

1 妊娠期的血流動力學變化研究

血流動力學在妊娠期會發(fā)生明顯變化，對心血管系統(tǒng)會形成極大負擔。足月的妊娠婦女氧耗量將增加50mL/min[1]，這是由于心血管系統(tǒng)的高排低阻狀態(tài)造成的，其中包括心排量增加、血容量增加和外周血管的阻力下降等[2]。心排量增加開始于早孕期，在懷孕開始的第3～5個月期增加（與懷孕前相比增加30%～50%左右），并持續(xù)增加到分娩期。外周血管的阻力下降是由于靜脈血容量和靜脈順應性增加所導致的[3]。

2 妊娠期的心臟變化

在妊娠期中，血容量增加會造成容量負荷的增加，導致心臟在妊娠晚期出現(xiàn)離心性肥大，心肌細胞肥大主要表現(xiàn)為細胞長度增加。超聲心動圖顯示，孕晚期左心室體積、心臟和主動脈內徑等增加。妊娠期生理性多處瓣膜反流為常見現(xiàn)象，并以孕晚期三尖瓣和肺動脈瓣反流更常見。用超聲心動圖測定左心室功能是一種能在妊娠、分娩和產(chǎn)褥期觀察心臟容量負荷變化，監(jiān)測心排血量和血流速度指標的無創(chuàng)性方法，也適用于準確診斷妊娠合并多數(shù)心血管疾病[4]。

3 超聲心動圖評價妊娠對母體心臟腔室的影響

通過彩色多普勒超聲法檢測了52例妊娠婦女心臟腔室的大小和功能，發(fā)現(xiàn)：在妊娠組母體中，心臟腔室的大小LVIDs、LVIDd、左房內徑和肺動脈均較對照組和產(chǎn)后組有所增加；妊娠期中，由于胎盤在母體中的循環(huán)建立，使得循環(huán)的血容量增加，并在妊娠期的第32～34w達到高峰值，平均增加量達到1500mL左右；懷孕期見孕激素和雌激素均會增加，從而間接的增加了循環(huán)血量[5]；此外，妊娠期的母體外周阻力會下降，使得回心血容量有所增多。上述指標大量的改變使得妊娠期的心臟容量負荷超重，在懷孕初期心率加快，隨后心肌纖維會拉長，左室和左房的內徑均有增加。此外，妊娠組母體的心臟功能相關指標，如每搏輸出量、心指數(shù)、心輸出量、APE、LVEF比值較對照組和產(chǎn)后組均有所增高；由于懷孕期間，循環(huán)血容量會增加、母體的心率加快、孕期激素的大量增多及其橫膈的升高，致使左室壓力升高、內徑增寬；Frank-Starling定律稱，心肌纖維的初始長度若越大，故其產(chǎn)生的張力就會越大，而心臟左室的收縮功能會增強。這同Capeless等[6]的研究結果是一致的。妊娠期間心臟左室舒張功能會輕度降低，其原因為前負荷的增加使得心臟左室舒張末期壓力有所上升[7]。產(chǎn)后孕婦的舒張功能開始恢復至正常，考慮到妊娠期的舒張功能減退現(xiàn)象也許是暫時性的。此外關于妊娠組的PASP值微增加，可能與以下因素有關：首先，當肺循環(huán)血流開始增加時，縮血管物質也會增加，其中包括血管緊張素Ⅱ、組胺、白細胞三烯、五兒茶酚胺、羥色胺、內皮素和最新發(fā)現(xiàn)的血管活性肽尾加壓素Ⅱ等等；其次，使得肺血管阻力開始下降的舒張血管相關物質會減少，這些相關物質其中包括前列環(huán)素、硫化氫和一氧化碳等；妊娠期間母體心率會加快，舒張期的充盈時間會減短，導致心房開始收縮之前左方不完全排空，并且妊娠期心臟左室的舒張功能微降低，通過加強左心房的收縮以完成整個心室的灌注，使得左房壓升高。由此可見，上述變化的共同作用可以引起肺動脈壓的增高，使得肺動脈內徑增寬用以補償。肺循環(huán)血容量也減少，縮血管的激素開始恢復正常水平，肺動脈壓力和內徑均開始恢復至正常。由于產(chǎn)后胎兒和胎盤會脫離母體，從而去除了母體自身的重力負荷及其胎兒營養(yǎng)和呼吸對母體所導致生理負荷、產(chǎn)后妊娠使得血容量也會隨之減少、產(chǎn)后血循環(huán)中激素水平恢復正常。

4 圍產(chǎn)期心肌病的超聲心動圖改變

圍產(chǎn)期心肌病是一種特發(fā)性充血性心肌病。一般發(fā)生期為妊娠后期的3個月到產(chǎn)后5個月之間；此間，患者之前無心肌病史，且病因不明，心臟改為的基本特征為心肌病變，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。四個心腔在超聲中均有不同程度的擴張，首先以左室擴大為主，隨后為擴大左房和右室；室間隔稍微增厚，另外左室后壁厚度呈現(xiàn)正常；左室各壁運動幅度、左室短軸縮短率、左室射血分數(shù)減低；其中少數(shù)伴有心包積液的積累；CDFI顯示二、三尖瓣出現(xiàn)返流現(xiàn)象，而返流的原因主要為心腔擴大，造成心臟瓣膜的相對性關閉不全，而并非由于瓣膜的器質性病變，使得心腔縮小，隨后返流可減小并最終消失。

綜上所述，超聲心動圖可準確評價妊娠所導致孕婦心臟腔室大小及功能的變化，若只有LVIDd、LVIDs、LA和PA增加及PASP輕度增高、左室的收縮功能增強，可能為妊娠期的生理性可逆變化；而若LVIDd、LVIDs、左房內徑和肺動脈內徑增加伴有左室的收縮功能減低時，應密切觀察，以排除圍產(chǎn)期心肌病。

參考文獻：

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[5]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：42-47.

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編輯/哈濤