鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位的并發癥分析

摘要：目的 探討鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位并發癥的原因及防治措施。方法 對應用鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位產生并發癥的21例患者資料進行回顧性分析。結果 21例患者共發生7種并發癥，與鉤鋼板直接相關的并發癥有肩痛、肩峰下撞擊、應力性骨折、脫位。結論 大多數并發癥可以預防，正確的手術和內固定置入及合理功能鍛煉是預防并發癥的關鍵。

關鍵詞：鎖骨遠端骨折；肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板；并發癥

鎖骨鉤鋼板（cavicular hoor plate，CHP）治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位能夠提供良好的復位及牢固的固定，具有操作簡便、手術創傷小、允許早期肩關節功能鍛煉等優點，其手術效果滿意，并發癥相對較低，被臨床廣泛使用。我院自2008年1月～2013年12月應用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位共163例，其中有21例出現各種并發癥，發生率12.88%。

1資料與方法

1.1一般資料 本組163例，男性92例，女性71例；年齡16～79，平均34.2歲。左側74例，右側89例。受傷原因：交通傷90例、跌傷59、砸傷14例。開放傷4例，閉合傷159例。鎖骨遠端骨折：NeerⅡ57例、NeerⅢ31例；肩鎖關節脫位：TossyⅡ48例、TossyⅢ27例，均采用AO/ASIF鉤鋼板固定。

1.2方法 臂叢麻醉+局部浸潤麻醉或頸叢麻醉，切口從鎖骨中外1/3處沿鎖骨前緣直到肩峰后外側，顯露鎖骨骨折端或脫位的肩鎖關節，如果喙鎖韌帶斷裂，則給予修補縫合。清除肩鎖關節腔內破碎軟骨，直視下將鎖骨遠端復位。鋼板可根據鎖骨形態進行預彎，將鉤鋼板尖端插入肩峰后下方（注意要從肩峰下方骨皮質下插入，使尖鉤位于肩峰骨與骨膜之間。）近端下壓鋼板使之與鎖骨貼緊，使肩鎖關節復位。擰入螺釘，修補肩鎖韌帶及關節囊。術后一般不需要外固定，3 d后即可開始肩關節功能鍛煉。

2結果

163例患者均隨訪，隨訪時間3～18個月，術后鋼板取出時間為4～14個月，平均9個月。鋼板取出后肩關節功能采用Constany Murley標準[1]評分，平均分89分。臨床均治愈，但有21例患者出現一種或幾種并發癥。其中一般性并發癥：傷口感染1例，骨質延遲愈合2例，內固定松動2例；與鎖骨鉤鋼板直接相關的并發癥肩痛17例；肩峰下撞擊、外展受限15例；應力性骨折2例；脫鉤1例；肩鎖關節前方半脫位1例。

3討論

3.1鎖骨鉤鋼板相關并發癥的原因

3.1.1肩痛、肩峰下撞擊、外展受限 17例患者在術后出現肩峰部位疼痛或異物感，活動時肩痛明顯，由其是肩關節外展和上舉時。分析原因：①鋼板遠端的鉤型部分過長，刺激皮膚引起疼痛；②肩關節、肩鎖關節及胸鎖關節都是聯合關節，特別是在肩關節外展上舉時同時伴有肩胛骨的旋轉運動，雖然CHP的鉤部為光滑設計，但是肩外展時與旋轉的肩峰形成摩擦，造成疼痛。在取出CHP時會發現有滑囊液流出，鉤端尖部有明顯磨損，考慮尖鉤在局部摩擦軟組織引起水腫并形成滑囊或因鋼板形成的異物反應造成，這些癥狀在取出鋼板后均消失；③術中鎖骨遠端顯露不清，誤將骨折斷端當作肩鎖關節，尖鉤自斷端插入后抵住肩鎖關節。鉤鋼板太偏前造成肩峰下撞擊；思肩鎖關節內的碎骨片、軟骨殘留導致創傷性關節炎，產生慢性疼痛；⑤患者年齡偏大或合并肩周軟組織損傷較重，軟組織傷后滲出、粘連且未能進行有效的肩關節功能鍛煉而出現不同程度的肩周炎；⑥內固定不夠堅強，過分依賴外固定，關節功能鍛煉延遲；⑦應力性骨折或脫鉤。

3.1.2應力性骨折由于鋼板的尖鉤被牢靠的放置在肩峰后下方，近端下壓使鋼板和鎖骨貼緊，此時產生的應力會使肩峰上臺，術后活動時產生的應力會由肩峰沿鋼板傳導致鎖骨。肩鎖關節正常狀態下存在著微動，CHP固定后，肩鎖關節的微動受到限制，由其肩外展或上舉>90°時，導致功能活動時產生的剪力沿肩鎖關節向鎖骨延伸，在CHP最內側的螺釘部位形成應力集中。由于CHP的牢靠固定，肩鎖關節的微動喪失使得肩胛骨、肩鎖關節、鎖骨和鋼板成為一個整體，無法分散肩關節活動時產生的各種應力，故每次肩關節活動的應力都會沿鋼板傳遞在鋼板最內側螺釘部位（相對薄弱部位），應力過于集中，最終導致該次發生應力性骨折[2]。

3.1.3肩峰骨折及脫鉤CHP的作用原理是鎖骨向上移位的應力通過鋼板尖鉤傳遞到肩峰，肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折復位時，需將上翹的鎖骨下壓，下壓力量越大，傳遞到肩峰的上翹力量也就越大，導致肩峰磨損，反復磨損將導致肩峰骨折及鋼板尖鉤脫出。CHP固定后出現對肩峰、鎖骨及周圍軟組織的機械蝕損、內固定松動及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致取出后脫位復發。

3.1.4肩鎖關節前方半脫位用CHP可以很好的糾正肩鎖關節的上下脫位，但并不能控制橫向移位。因肩峰的解剖形態為肩胛岡外端向前外方延伸而形成的穹窿狀骨性突起，所以CHP插入時后方有肩峰的阻擋，但前方只有軟組織的阻擋，所以容易發生偏前，進而導致關節前方半脫位。

3.2預防并發癥的措施

3.2.1鎖骨骨折最嚴重的并發癥為臂叢神經損傷，術前仔細檢查排除和術后觀察預防骨痂增生壓迫臂叢出現癥狀。上鋼板時一定要參照鎖骨厚度，使用限深鉆頭，螺釘長度以剛好穿過對側皮質為宜。以免損傷鎖骨下血管神經及胸 膜[3]。

3.2.2開放性骨折要早期徹底清創，嚴格遵守無菌操作技術，早期使用抗生素。

3.2.3在放置CHP時術中只剝離鎖骨遠端上方的骨膜，有限顯露骨折斷端，根據傷情放置引流條，防止術后局部血腫形成。

3.2.4肩鎖關節不詳顯露清楚，固定前要將碎裂軟骨及嵌入組織清理干凈，防止創傷性關節炎。

3.2.5術中仔細操作，充分顯露肩鎖關節后緣，將鋼板尖鉤插入肩峰后下方（注意要肩峰下方骨皮質插入，使尖端位于肩峰骨與骨膜之間。）術中C臂X光機透視如果發現肩鎖關節間隙變窄或消失，應警惕關節前方半脫位。

3.2.6選擇CHP時應該注意尖鉤的長度，過長可能會突出于皮下，既會引起疼痛，又會出現肩峰下撞擊，進而影響肩外展功能。鎖骨遠端骨折塊必須能使螺釘固定于鋼板上，以免術后早期活動使骨折斷端間移動，導致骨折延遲愈合或不愈合。

3.2.7 CHP設計上尖鉤部分的高度并不是個體化設計，在安置尖鉤部分時有些鋼板不能與鎖骨很好的貼合，需要較大角度的塑型，并且在鎖骨S型轉折部位也需要預彎。必須有良好的塑型，才能維持良好的解剖位置，以避免發生應力性骨折或脫位。

3.2.8對于TossyⅢ肩鎖關節脫位患者，應同時行肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的修復，如果韌帶損傷嚴重，應行喙鎖韌帶重建，以避免在取出內固定后再次脫位[4]。

3.2.9術后早期功能鍛煉無疑有利于肩關節功能恢復，但過早及大幅度的肩關節活動也是加重局部損傷的因素。故術后2 w內勿過度外展及上舉肩關節，以避免鋼板最內側的應力積累，應根據影像檢查骨折愈合情況，進行功能鍛煉并逐漸加強。

3.2.10骨性愈合后盡早取出內固定物。對鎖骨遠端骨折患者，因為是松質骨骨折，愈合時間一般為5～6個月，故6個月后可以取出內固定；對于肩鎖關節脫位伴喙鎖韌帶損傷的患者，韌帶愈合期一般在6～12 w，故在修復韌帶的情況下2～3個月即可取出內固定。

參考文獻：

[1]余沛堂，俞偉，嚴建武.鎖骨鉤鋼板內固定后再骨折[J].臨床骨科雜志，2004，7（2）：189-190.

[2]韓綱，梁雨田，唐佩福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ肩鎖關節脫位的隨訪研究[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（2）：123-126

[3]李自超，瞿科斌，衡孝來，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2006，12（4）：333-335.

[4]郭德亮，郭升玲，劉光軍，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位[J].實用骨科雜志，2005，11（4）：305-306.

編輯/肖慧