右旋美托咪啶對小兒神經(jīng)外科七氟烷麻醉躁動的應用及進展

摘要：七氟烷對于小兒全身麻醉是一種優(yōu)選的全身麻醉藥，但它明顯的副作用在于較高的蘇醒期躁動的發(fā)生率。右旋美托咪定作為一種新型的a2受體激動劑因且有較強的劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮且無明顯呼吸抑制等作用可以很好的解決這一問題。右旋美托咪定以不同的方式給予患者，都會得到較好的效果。

關(guān)鍵詞：小兒；七氟烷；右旋美托咪定；神經(jīng)外科

七氟烷因其獨特的藥理特性近幾十年來被廣泛的用于小兒全身麻醉，尤其是小兒神經(jīng)外科手術(shù)，但蘇醒期躁動是小兒七氟烷全身麻醉的一個常見問題，這不僅會影響圍術(shù)期小兒的蘇醒與恢復，甚至會影響到小兒出院后長期的生理，心理及其他方面的成長。所以七氟烷引蘇醒期躁動的原因及如何有效的預防神經(jīng)外科中小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動一直是一個倍受關(guān)注與爭議的話題。近段時間以來，人們發(fā)現(xiàn)一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑--右旋美托咪定，它具有鎮(zhèn)靜、止痛的作用，并且可以很好的被用來預防小兒七氟烷全身麻醉的蘇醒期躁動。但用于神經(jīng)外科預防這一問題還很少有研究者關(guān)注。

1小兒神經(jīng)外科七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動的現(xiàn)狀

1.1蘇醒期躁動的定義及七氟烷的優(yōu)缺點 麻醉蘇醒期躁動是一種術(shù)后常見的行為障礙。在兒童中，蘇醒期躁動被描述為全身麻醉后在恢復意識時的一種無目的的不安和躁動，伴隨或不伴隨手腳的劃動，不停地哭鬧和呻吟，神志不清或者語言不連貫，尤其是在七氟烷麻醉之后。七氟烷用于兒童麻醉有很多其他麻醉藥物無法代替的好處，例如不會影響小兒在術(shù)后1～6個月的認知功能[1]；與異丙酚相比，使用七氟烷可以減少術(shù)后的蘇醒時間[2]，還不會損害術(shù)后小兒的短期記憶[3]。并且小兒神經(jīng)外科手術(shù)時間相對較長，對術(shù)中血流動力學平穩(wěn)的要求比較高。但它的最突出的缺點是通常會產(chǎn)生術(shù)后躁動。通常，麻醉蘇醒期躁動在七氟烷全身麻醉后的發(fā)生率從10%～66%不等，并且在學齡前兒童更為常見，而且無論是單用七氟烷麻醉維持還是七氟烷與笑氣共同維持，都會產(chǎn)生較高的蘇醒期躁動率[4]。

1.2小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的機制 目前，小兒七氟烷麻醉引起術(shù)后躁動機制尚不清楚。有研究顯示，它可能與酪氨酸受體有關(guān)，出生后酪氨酸受體的興奮作用占優(yōu)勢， 隨著年齡增長該受體的抑制作用逐漸占上峰，尤其是5歲以下的小兒七氟烷麻醉蘇醒期更易出現(xiàn)躁動。另外一種解釋是可能由于七氟烷麻醉蘇醒時間過快，中樞恢復時間不一，大腦皮質(zhì)仍處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏化， 這種功能完整性的缺失影響患兒對感覺的反應和處理能力，在某些有害刺激的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因過度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動。

1.3多種藥物及方案對小兒神經(jīng)外科七氟烷麻醉蘇醒期躁動的預防與治療 針對七氟烷在小兒全身麻醉后的蘇醒期躁動問題，很多相關(guān)人士調(diào)查研究并嘗試探索了許多預防性治療的方案。異丙酚可以減少七氟醚麻醉后的蘇醒期躁動，但是同時也會延長患兒在麻醉恢復室的時間[5]。一些研究認為咪達唑侖可以減少七氟烷麻醉后的躁動和譫妄，但是另外一些研究顯示無論是直腸給藥還是口服給藥都不能減少七氟烷麻醉術(shù)后躁動的發(fā)生率。一些非甾體類抗炎藥、也不能有效的防止小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生[6]。另外一些研究也發(fā)現(xiàn)[7]，阿片類的舒芬太尼和芬太尼也可以減少蘇醒期躁動，但這些阿片類藥物會產(chǎn)生蘇醒時間延長和低血壓。用傳統(tǒng)的麻醉藥笑氣在手術(shù)結(jié)束之前沖洗七氟烷可能會預防麻醉后躁動。局部阻滯[8]與可樂定或是氯胺酮配合可以在一定程度上減少蘇醒期躁動的發(fā)生率。氯胺酮作為一種靜脈全麻藥物，它和右旋美托咪定相比都有預防術(shù)后躁動和疼痛的作用，但是右旋美托咪定還可以減少術(shù)后惡心嘔吐[9]。綜上所述，這些藥物制劑及操作在預防小兒七氟烷全身麻醉后的蘇醒期躁動都起到了一定的作用，但是這些又會引起蘇醒延長、低血壓、呼吸抑制、 惡心、 嘔吐等并發(fā)癥，都不能起到非常令人滿意的效果。

2右旋美托咪定的藥理學特點及在小兒中的應用

右旋美托嘧啶是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，屬咪唑類衍生物。與同屬α2腎上腺素受體激動劑可樂定相比，其a2受體的選擇性（a2/a1為620：1） 遠高于可樂定（α2/α1為220：1），效價比可樂定高8倍，且其半衰期短（僅為 2 h），其中，α2A受體亞型起著重要作用，α2A受體存在于突觸前和突觸后，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮。它為無色澄明液體，PH值4.5～7.0，口服生物利用度低，約16%。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物（ 如咪唑安定、丙泊酚等）不一樣的是：右旋美托嘧啶產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關(guān)鍵部位不是大腦皮層，而是藍斑核，藍斑核是產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜作用的關(guān)鍵部位。其通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號的傳導；因此該藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用，同時具有血流動力學穩(wěn)定、呼吸抑制輕等優(yōu)點。它還能降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動力學的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率。關(guān)于兒童使用右旋美托咪定的藥代動力學，有研究顯示，按照FDA的推薦給藥劑量，它在兒童的分布半衰期為12min，消除半衰期為2.4h，這些指標接近成人。

3右旋美托咪定對小兒神經(jīng)外科七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動的影響

3.1經(jīng)鼻或經(jīng)口給藥 右旋美托咪定作為麻醉前用藥經(jīng)鼻或經(jīng)口給予，不僅可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，配合麻醉與手術(shù)的順利進行，避免小兒因過度緊張焦慮所致的血流動力學不穩(wěn)定，還可以有效的減少麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率。OzcengizD[10]等人納入了100名為食道擴張過程而行七氟烷全麻的患兒，麻醉前經(jīng)口給予右旋美托咪定2.5ug/kg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，右旋美托咪定組患兒的清醒期躁動率明顯減低。當然經(jīng)鼻給藥亦有效，而且效果甚至好于經(jīng)口給藥[11]。

3.2單次靜脈給藥單次靜脈給藥 由于操作簡單，方便易行而得到廣泛的應用。有研究顯示，在七氟烷誘導后10min單次靜脈給予右旋美托咪定0.5ug/kg和生理鹽水組作對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患兒，右旋美托咪定不僅沒有影響術(shù)中的血流動力學指標和眼內(nèi)壓，而且避免了拔管時血流動力學的劇烈波動減少了蘇醒期躁動的發(fā)生。當然，不僅是在誘導后單次給予，插管后給予，術(shù)中給予或是手術(shù)結(jié)束前單次靜脈給藥都可以有效的減少七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，并且未發(fā)現(xiàn)不良反應，也不會延長拔管及蘇醒時間。手術(shù)結(jié)束前單次靜脈給予還能有效降低拔管時的血壓、心率、術(shù)后疼痛及術(shù)后嚴重惡心嘔吐的發(fā)生率。對于靜脈單次給藥劑量的問題，早些年有研究者觀察到，單次靜脈給予0.3ug/kg右旋美托咪定比單次給予0.15ug/kg的劑量在預防小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動的效果要好一些。近些年國外研究發(fā)現(xiàn)無論是0.2ug/kg[12]，0.3ug/kg[13]還是0.5ug/kg都對預防小兒蘇醒期躁動產(chǎn)生很好的效果。

3.3負荷量后持續(xù)靜脈泵注給藥 持續(xù)靜脈泵注可以長時間維持血藥濃度以及根據(jù)手術(shù)中血流動力學的變化隨時調(diào)整給藥劑量[14]。有研究顯示[15]，在進行腰骶部椎管閉合不全修復手術(shù)的患兒，給予右旋美托咪定1ug/kg的負荷量10min后以0.5ug/kg/h的速度泵入，與對照組相比，明顯減少了術(shù)后疼痛和蘇醒期躁動的發(fā)生率，并且對圍手術(shù)期血流動力學也無任何影響。還有研究對給予不同劑量的右旋美托咪定進行了比較，有學者發(fā)現(xiàn)1ug/kg的負荷量、0.4ug/kg/h維持量的右旋美托咪定對于降低蘇醒期躁動的發(fā)生安全有效，而且比起0.5ug/kg的負荷量、0.2ug/kg/h維持量效果更好。

同時右旋美托咪定有抑制胃排空和胃腸道轉(zhuǎn)運、價格昂貴的不足[16]。

4總結(jié)和展望

小兒神經(jīng)外科七氟烷麻醉蘇醒期躁動已是人們很關(guān)注的一個問題，人們在研究的過程中發(fā)現(xiàn)右旋美托咪定可以很好的減少躁動的發(fā)生和提高麻醉安全性和改善麻醉質(zhì)量，并且它的可控性好，對血流動力學影響小，對呼吸幾乎無抑制，顯示了它的價值和有效性。這種藥物在我國上市不久，大多研究只是描述藥物的藥代動力學和藥效動力學特性、對生命體征的影響等。對于小兒神經(jīng)外科七氟烷全身麻醉用藥的整體安全性，是否會產(chǎn)生藥物相互作用，以及長時間使用是否會影響小兒遠期的不利影響等問題尚待有更全面更系統(tǒng)的研究。

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