血管外科新進展——微創外科在大動脈外科中的作用

摘要：微創外科于大動脈外科中應用廣泛，與傳統開放外科相比，具有創傷小、并發少等優點，雖尚有不足之處，但應用前景廣闊。本文對常見的幾種難治大動脈微創治療技術進行概述，并闡述目前相關技術發展現狀，最后做出展望。

關鍵詞：血管外科；微創外科；大動脈外科

大動脈疾病是一系列涉及大動脈的器質性、功能性疾病，主要疾病類型包括動脈硬化閉塞癥、動脈栓塞、多發性大動脈炎、夾層動脈瘤等，病情可急可緩，但都可引起缺血性臨床表現，病情進展性強，若診療不及時可致死亡[1]。在血管外科應用微創技術之前，其主要治療手段包括主動脈疾病以開窗、架橋、永久鉗夾升降手術或體外循環擴大切除術，前者雖較為安全可靠，但僅可起到緩解病情的目的，復發率極高，后者雖療效確切但創傷大、風險高、易并發、適應證范圍狹窄。近年來隨著微創技術特別是腔內治療技術的進步發展，大動脈疾病微創治療技術發展迅速，開展病例數越來越多，成千上萬的大動脈病變患者被治愈。本文對常見的幾種大動脈微創治療的應用進行概述，并做出展望。

1 幾種常見難治大動脈疾病微創治療

1.1主動脈夾層或主動脈瘤 以往開放手術是治療主動脈夾層與主動脈瘤血管的主要方法，經數10年發展，治愈率不斷提高，血管外科治療方法逐漸得到醫師與患者認可。上世紀90年代，血管腔內技術得以突破被應用于治療主動脈疾病，因具有創傷小、病死率與并發率低等優點，迅速成為學術界關注熱點，經短短數年發展，其技術、器材不斷更新，迅速得到普及，開展例次逐漸增多，現已基本取代了傳統開放手術。血管腔內技術顧名思義是血管腔內開展治療的技術，可有效減少血管、皮膚創傷，目前相關研究已逐漸向擴大適應證范圍、抑制并發、制造新的血管介入器材植入物等領域擴展。

血管腔內技術已適用于治療大多數主動脈夾層與主動脈瘤，但仍有部分解剖結構復雜、合并灌注不良綜合征的主動脈夾層與主動脈瘤應用血管腔內治療難度大、風險高，致死亡率與并發率仍居高不下[1]。

腔內治療的主動脈夾層與主動脈瘤的要點如下：①保證弓上正常血管血流供應，避免操作時造成逆撕、內漏；②操作區域內血管需滿足支架放置條件[2]。目前，\"雜交技術\"是應用較成熟的血管腔內治療新技術，對累及主動脈弓病變療效較確切，該技術可通過血管移位為支架提供條件；\"雜交技術\"對降主動脈或腹主動脈血管分支區病變也具有一定的應用價值，但技術難度相對較大，國內開展例仍較少[3]。分支型支架被認為是最有前景的腔內治療新型移植物，目前不乏成功報告，但技術仍不成熟。

對合并灌注不良綜合征主動脈夾層與主動脈瘤，目前尚無安全、可靠的血管腔內治療方法，多數學者認為及早干預有助于抑制再灌注損傷。

1.2 主動脈瘤及急性夾層破裂 主動脈瘤與急性夾層進展期可發生破裂，死亡率極高，且診斷不易、起病隱匿。有資料統計，24h內患者若未接受外科治療死亡率高于50%，3個月內死亡率幾乎為100%，總病死率可達90%，及時接受外科修復治療者死亡率也僅為50%[3]。主動脈瘤進展期擇期手術，病死率不足4%，但對于破裂期患者仍無有效治療方法；外科干預抑制出血、切除主動脈瘤或修復撕脫口、恢復穩定的循環、糾正內環境紊亂是搶救的關鍵[4]。腔內治療技術治療主動脈瘤與急性主動脈夾層開展例次較多，但仍無突破性進展，病死率居高不下，但相較于開放治療，可有效減少手術創傷，且操作快捷，可爭取治療時機，有利于糾正因出血引起的內循環紊亂，抑制多器官衰竭，從而降低死亡率，腔內治療主動脈瘤與主動脈夾層破裂病死率約為11%～45%，而開放手術病死率達30%～65%[5]。

目前，腔內治療主動脈瘤與主動脈夾層破裂主要不足有三點：①術前需進行動脈造影準備，明確手術路徑，確認適應證，延誤了治療的時機；②對醫療器械有特殊要求，治療進展期動脈瘤與主動脈夾層多不適用于破裂期；③腔內治療缺少足夠的論證，治療效果與預后尚無評估標準。

1.3 頸動脈閉塞或狹窄 頸動脈閉塞或狹窄可靠、有效的治療方法較多，微創外科、開放外科、內科保守治療均具有一定的療效與適應證，其中頸動脈內膜切除術是治療的\"金標準\"，技術已趨于成熟，療效較確切，且安全可靠。腔內治療適用于合并嚴重器質性疾病如心腦血管疾病、基礎疾病如高血壓患者。有研究表明腔內治療與頸動脈內膜切除術兩者臨床療效相當，但在預后存在一定差異。目前，制約腔內治療技術應用的主要因素如下：①尚無有效預防斑塊脫落以抑制相關并發改善預后的方法；②尚無有效抑制復發的方法。有資料表明行腔內治療頸動脈閉塞或狹窄復發率可達50%，高于頸動脈內膜切除，但腔內治療抑制腦卒中效果較好，監測、預測、治療后復發是今后腔內治療技術主要研究方向。

2 微創技術治療大動脈疾病相關技術發展

血管外科微創技術離不開新技術的發展，一項新技術往往致該領域出現突破性進展。新型材料、新的血管內支架、新的介入方法等新技術，對于擴大血管外科微創技術適應證、保障手術安全、抑制并發、改善長遠預后具有重要意義。目新技術熱點主要包括可降解血管支架、新型納米涂層、生物活性受體、機器人輔助手術系統、激光消融技術等，越來越多的新技術逐漸被應用于血管外科微創治療之中。

3 展望

綜上所述，盡管微創外科應用于血管外科仍存在較多的技術難點，但發展前景廣闊，相信隨著越來越多的關鍵技術涌現，微創外科在血管外科特別是大動脈外科疾病治療中，其適應范圍將會愈加寬廣。

參考文獻：

[1]朱越鋒.腹腔鏡手術治療腹主動脈瘤的現狀及展望[J].中國微創外科雜志，2011，11（1）：35-36.

[2]李震，周寧新，汪忠鎬.腔鏡及機器人手術系統輔助下的微創血管外科[J].中國血管外科雜志，2011，3（3）：184-185.

[3]胡曉磊，舒暢，賀達仁.血管外科治療進展與科技發展的關系[J].臨床醫生論壇，2010，31（3）：56-57.

[4]王深明，王斯文.血管外科現代臨床的難度與熱點問題探討[J].中國實用外科雜志，2014，34（1）：19-23.

[5]谷涌泉，武欣.3D 打印技術在血管外科中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2014，28（3）：276-277.

編輯/王海靜