糖尿病社區管理模式探討

摘要：隨著社區糖尿病患者的逐漸增加，糖尿病的綜合防治已成為社區衛生服務的工作重點之一。社區醫院依附于綜合醫院，通過對糖尿病患者運用健康教育、行為干預、個體化藥物治療方案，行之有效的心理疏導等進行管理，有效控制糖尿病及其并發癥的發生和發展，提高居民整體健康水平，降低醫藥費用。

關鍵詞：糖尿病患者；社區管理模式

隨著我國經濟水平的飛速發展、人口老齡化、生活方式城市化、肥胖人口增多及運動減少，糖尿病的患病率在呈快速上升趨勢，特別是2型糖尿病，已居全球第2位，我國正面臨著糖尿病的嚴重威脅[1]。糖尿病可引起冠心病、腦卒中、腎病、失明、截肢等嚴重后果，帶來了嚴重的經濟和醫療服務負擔及人口健康的損失，成為嚴重影響人類身心健康的主要公共衛生問題和重大疾病。因此，控制糖尿病患者血糖達標、降低其并發癥的發生率對于減輕糖尿病患者身體負擔及經濟負擔均具有十分重要的作用。

糖尿病的社區管理是由政府、衛生部門、醫療組織、患者個人等多方共同參與、共同努力的一種新型醫學管理模式。通過對糖尿病患者運用健康教育、行為干預、個體化藥物治療方案，行之有效的心理疏導等進行管理，有效控制糖尿病及其并發癥的發生和發展，提高居民整體健康水平，降低醫藥費用。這種防治管理模式，改變了傳統醫院進行藥物治療的單一概念，具有重大意義。

社區醫生是一批活躍在基層一線的對人民的健康事業做出重要貢獻的衛生技術人員[2，3]，承擔著社區糖尿病患者主要協調工作。既能有效指導患者臨床合理用藥，又能倡導適合患者的生活方式，還能夠與患者建立良好的醫患關系。

1為社區糖尿病患者建立健康檔案

由社區醫師及護士入戶建立社區糖尿病患者健康檔案是管理社區糖尿病患者的第一步，也是社區管理的基礎。社區醫護人員要全面掌握每位患者的情況，包括一般情況、家族史、生活習慣、特別是糖尿糖的用藥情況、有無并發癥及聯系方式等。及時掌握患者的一手資料，并對患者的資料實行計算機管理，社區醫師只有掌握每個患者實際情況，才能為其訂制有針對性的治療與健康教育計劃，在社區有針對性地進行管理。

2團隊協作提供連續性照顧

以社區衛生服務團隊為載體，由社區全科醫師、團隊助理、護士、預防保健、居委會干部、義工等組成，在社區實施連續性糖尿病患者隨訪管理。建立隨訪制度，定期入戶，對患者的用藥情況、用藥種類、血糖測量是否規律、體力活動程度及時間、飲食情況、血壓、體質量、腰圍、臀圍、腰臀比、臨床表現、有無并發癥等進行隨訪。為每例糖尿病患者制定個體化治療方案。對改善糖尿病患者的遵醫行為，增加患者的依從性；對有效控制血糖、減緩并發癥的發生、提高患者的生活質量具有重要作用。

3開展糖尿病健康教育

多項研究表明，防止或延緩糖尿病并發癥的發生、發展，提高患者生活質量，延長壽命，降低病死率和減少醫療費用，開展系統的糖尿病健康教育是關鍵[4]。健康教育被公認是治療成敗的關鍵。良好的健康教育可充分調動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利于疾病控制達標、防止各種并發癥的發生和發展，降低耗費和負擔，使患者和國家均受益。社區衛生服務團隊通過定期舉辦糖尿病教育講座、發放糖尿病防治資料，對社區人群宣傳和普及何為糖尿病、糖尿病的臨床表現、并發癥、飲食治療、藥物治療、病情檢測、自身保健等；指導患者養成良好的生活習慣，合理飲食、適當運動，通過健康教育建立科學的生活方式；養成健康的習慣，自我監測血糖，由被動的\"治病\"轉到主動的參與\"健康管理\"。

5為患者及其家庭提供心理-社會支持

糖尿病是一組身心疾病，目前還不可以根治。許多患者因此背上沉重的思想包袱，不能正確面對，從而導致性格的改變，合并精神疾病的頻率很高，尤以憂郁癥的發生率最高[5]。糖尿病患者在得知自身患有糖尿病之時能在生理、心理和社會方面得到醫師的關注，并得到醫師長期的幫助，解決其心理、生理問題。體現全科醫學的生物-心理-社會綜合模式的要求；體現\"以人為本\"的社會發展理念。對每位糖尿病患者提供全程的心理管理，提高患者的心理保健意識和能力；鼓勵糖尿病患者間互相交流，互相督促；幫助患者協調處理好與家人、其他社會人群的關系，讓患者得到家人和社會的幫助，擺脫不良心理，恢復自信，提高他們的生活質量。

6建立社區和綜合醫院雙向轉診

社區衛生服務團隊是糖尿病患者與專科醫生聯系的橋梁與紐帶，實施社區和專科醫院之間\"雙向轉診\"。社區醫生相對于專科醫生的優勢在于他的可及性、便捷性和連續性，對不能控制好血糖的難治患者，可考慮請綜合醫院專科醫生/專家會診指導，并協助社區醫生解決問題；而一旦患者病情出現棘手問題，社區醫生會第一時間聯系上級醫院給與轉診。

糖尿病是一種慢性疾病，患者需要長期堅持治療。實施糖尿患者群的個體化管理，讓更多糖尿病患者享受到社區服務的便利，提高對疾病的認識，堅定對抗疾病的決心，預防和延緩糖尿病的發生和發展。糖尿病社區管理是一項提高患者的生活質量，降低醫藥費用的有效措施。

參考文獻：

[1]陳益芳，杜亞平.糖尿病社區防治管理研究進展[J].中國農村衛生事業管理，2011，31（7）：691-692.

[2]張遠芝，王立國，楊敬博，等.基層醫生工作現狀調查分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（5）：37-38.

[3]史波英，王兵，吳靜雅.糖尿病社區規范化管理模式研究[J].浙江預防醫學，2011，23（12）：74-76.

[4]孟增果.社區糖尿病健康教育存在的問題與對策[J].中國初級衛生保健，2009，23（8）：50-51.

[5]苗斌.糖尿病伴發憂郁癥狀69例的心理干預[J].中國誤診學雜志，2011，11（20）：5031.

編輯/申磊