從1例AECOPD合并支擴患者的藥學監護探討藥學服務的切入點

摘要：目的 討論臨床藥師開展藥學服務的切入點。方法 通過具體監護的病例來分析臨床藥師如何開展藥學監護服務。結果 臨床藥師可結合臨床的具體情況針對藥物選用的適應性、藥物相互作用、藥物的不良反應作為藥學服務的切入點。結論 臨床藥師應結合患者的實際情況，在藥物治療過程中及時發現問題，選擇適宜的藥學服務切入點，協同臨床優化給藥方案。

關鍵詞：臨床藥師；藥學服務；AECOPD

臨床藥師是臨床藥學工作的核心，是臨床藥學服務的實施者。我國衛生行政部門建立了臨床藥師制的目的就是建立臨床用藥管理機制，促進藥物安全使用，使藥師成為治療團隊的核心成員，明確臨床藥師在醫療質量中的職責，協調醫、護、藥三者之間的關系，充分發揮藥師專長，在患者的康復治療、預防藥物的不良反應中發揮作用。臨床藥師如何開展藥學服務，本文通過對1例AECOPD合并支氣管擴患者的藥學監護，討論臨床藥師如何更好地融入臨床，為臨床治療提供藥學服務，以保障患者的用藥安全有效。

1臨床資料

女性患者，59歲，因\"慢性咳嗽、咳痰40余年，加重伴呼吸困難3個月\"入院。患者3個月前受涼感冒后，咳嗽，咳黃痰，量多，同時伴有呼吸困難，活動后呼吸困難加重明顯，就診于當地醫院，痰培養報告為銅綠假單胞菌，給予頭孢類抗生素治療后（具體藥物及劑量不詳）病情無好轉，為求進一步診治而入我院。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏82次/min，呼吸24次/min，血壓117/82 mmHg，胸廓對稱，呼吸運動對稱，肋間隙明顯增寬，觸覺語顫正常，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕啰音。過敏史：頭孢哌酮舒巴坦（+）。輔助檢查：支氣管舒張試驗：FEV1/FVC 42.88，FEV1 41.0，①常規肺通氣功能降低；②阻塞性通氣障礙；③小氣道重度阻塞；④最大通氣量降低。CT診斷提示：考慮雙肺支氣管擴張合并感染、肺大泡。血常規：白細胞總數：8.2×109/L， 中性粒細胞百分比：72.1%。離子：鉀3.46 mmol/L。

臨床診斷：慢性阻塞性肺疾?。á蠹墸┘毙约又仄凇⒅夤軘U張、肺部感染、電解質代謝紊亂-低鉀血癥。

2主要的治療經過

入院后積極完善各項檢查，給予低流量吸氧，抗感染給予亞胺培南西司他丁注射劑 1.0 g，靜滴，3次/d；平喘給予多索茶堿注射劑0.2 g，靜滴，2次/d；化痰給予氨溴索注射劑60 mg，靜滴，2次/d；調節免疫予胸腺五肽注射劑10.00 mg，肌注，1次/d；補鉀給予枸櫞酸鉀顆粒2.00 g，口服，2/d。經過上述方案治療3 d后，效果不佳，加用環丙沙星0.20 g，靜滴，2次/d，聯合亞胺培南西司他丁抗感染治療1 d后，將亞胺培南西司他丁調整為美羅培南0.5 g，靜滴，3次/d。繼續治療5 d后，患者咳嗽減輕、咳痰量減少，呼吸困難好轉。但患者反映睡眠欠佳，次日患者出現多言多語、夜不眠癥狀。給予肌注地西泮10 mg，患者逐漸安靜入睡。急查心電無異常。停用環丙沙星與多索茶堿后，患者好轉出院。

3藥學監護點

3.1抗感染藥物方案的評估 該患者為慢性阻塞性肺疾?。á蠹墸┘毙约又?，常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌等，根據《慢性阻塞性肺疾病診療規范》（2011年版）推薦用藥：第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯合應用氨基糖苷類、喹諾酮類（環丙沙星等）。該患病史較長，反復感染治療應用抗菌藥物，增加抗生素耐藥的風險，且該患者合并支擴，支擴易感染致病菌為銅綠假單胞菌，建議初始抗感染治療應用具有抗銅綠假單胞菌的β-內酰胺類抗菌藥物聯合氨基糖苷類或喹諾酮類（環丙沙星等）。

患者在初始方案治療3 d后，效果不佳，加用環丙沙星。因亞胺培南西司他丁與環丙沙星聯用可能會提高中樞神經系統的興奮性，故停用亞胺培南西司他丁，調整用藥為美羅培南聯合環丙沙星繼續抗感染治療。美羅培南對G-菌（如銅綠假單胞菌）的活性比前者高2～16倍[1]，且美羅培南中樞神經系統不良反應的發生率低于亞胺培南，調整用藥合理。

3.2患者出現中樞神經系統癥狀分析

3.2.1是否為神經系統疾病導致 患者出現神經癥狀后，神經科會診，頭部CT診斷提示無異常。故基本排除神經系統疾病引發的癥狀。是否有二氧化碳潴留？急檢動脈血氣分析（吸氧）：pH：7.41，PaCO2：38 mmHg，PaO2：61 mmHg，HCO3-：24.1 mmol/L，BE：0.4 mmol/L，可以排除二氧化碳潴留引發的神經系統癥狀。

3.2.2是否由抗感染藥物導致 該患者應用亞胺培南抗感染治療期間未出現神經系統癥狀，在應用美羅培南5 d后出現神經系統癥狀。美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥物，由于碳青霉烯類阻止γ-氨基丁酸（γ-GABA） 與受體的結合，從而干擾γ-GABA的神經抑制作用，改變神經突觸傳遞興奮性和抑制性的平衡，導致抽搐、驚厥發生的危險性增高。但美羅培南中樞神經系統不良反應的發生率低于亞胺培南。故美羅培南引起的精神異?？赡苄院苄?。

該患者在應用環丙沙星抗感染治療5 d后出現了神經系統癥狀。環丙沙星為第三代合成的氟喹諾酮類抗菌藥物[2]，能廣泛分布于全身組織和體液，在組織中的濃度超過血藥濃度，在腦脊液中的濃度為血藥濃度的30%以上。主要的不良反應為胃腸道反應，神經系統不良反應有頭昏、頭痛、嗜睡或失眠等。一般不良反應發生在初次用藥后，故環丙沙星引起的精神異?？赡苄圆淮?。

3.2.3是否由其他藥物導致 該患者單獨應用多索茶堿治療時未出現神經癥狀，而是聯用環丙沙星5 d后出現神1，3-二氧環戊基-2甲基的衍生物。它是一種支氣管擴張劑。其松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強5～10倍，并具有茶堿所沒有的鎮咳作用。其具有作用時間長，無依賴性等優點，其他還有呼吸興奮作用和強心作用。茶堿類藥物個體差異較大，其治療窗較窄，劑量要視個體病情變化選擇最佳劑量。多索茶堿治療上有效血藥濃度約為10 μg/mL，不良反應與其血藥濃度密切相關。血藥濃度>20 μg/mL，患者可能出現惡心、嘔吐、上腹部疼痛、失眠、興奮，過量還會出現嚴重心律不齊、陣發性痙攣等。故可以排除多索茶堿單獨用藥引起的神經系統的不良反應。

3.2.4藥物相互作用 該患者在環丙沙星與多索茶堿聯用5 d后出現神經系統癥狀。環丙沙星與細胞色素P450結合部位的競爭性抑制[4]，導致茶堿類的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，易出現茶堿中毒癥狀，如頭痛、惡心、失眠或心動過速等。同時患者為慢性阻塞性肺疾病，處于低氧狀態，也間接減慢茶堿在體內的代謝速度，中毒可能性更大。環丙沙星也有中樞神經系統的不良反應，兩藥聯用時出現中樞神經系統不良反應的危險性大大增加。且老年人因血漿清除率降低，血清藥物濃度增加，易發生藥物的蓄積而出現茶堿樣中毒癥狀如失眠。所以聯用時應減少劑量并監測多索茶堿的血藥濃度，因未減少劑量及進行茶堿血藥濃度監測，所以出現茶堿中毒癥狀時，立即停藥，并進行相應處理。

綜上所述，患者出現神經癥狀與環丙沙星和多索茶堿聯用引起的藥物相互作用有關！

4討論

喹諾酮類抗菌藥物和茶堿類藥物是治療AECOPD的基本用藥[5]，臨床上不可避免會出現聯合用藥的現象。本病例通過對1例AECOPD合并支擴患者的抗感染藥物的評估、藥物相互作用、藥物不良反應作為藥學服務切入點，討論臨床藥師在實際工作中可以將所選用藥物適應性，藥物的相互作用等作為藥學服務的切入點，嚴格把握禁忌證，對治療窗小的藥物以及易受各種因素影響藥物，更應注意觀察可能出現的不良反應，使臨床藥師真正地參與了臨床，融入了臨床，與醫護人員緊密協作，為臨床提供了良好的藥學服務，促進了臨床合理用藥。

參考文獻：

[1]張維，張杰.碳青霉烯類抗生素的藥動學和藥效學研究進展[J].中國實用內科雜志，2007，27（5）：388.

[2]戴麗.喹諾酮類藥物臨床應用及不良反應[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（1）.

[3]趙寧民，趙紅衛，等.多索茶堿的研究進展[J].2011年中國藥學大會暨第11屆中國藥師周論文集[C].2011.

[4]林文亮.茶堿類與喹諾酮類藥物的相互作用[J].海峽藥學，2010，22（9）.

[5]鐘南山，劉又寧.呼吸病學[M].2版.北京：人民衛生出版社.

編輯/肖慧