甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療剖宮產子宮瘢痕部妊娠1例臨床分析

剖宮產子宮瘢痕部妊娠是指孕囊或胚囊著床與既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，是一種少見而又危險的異位妊娠。1978年由Larson首例報道本病[1]，隨著近幾年剖宮產率的上升，本病有不斷上升的趨勢。JurKovic等報道的4年發生率占倫敦地區為1∶1800妊娠[3]。Seow等總結6年病例，其發生率為1∶2216妊娠，占異位妊娠的6.1%[2]。若CSP能早期診斷，正確處理，則能有效減少其并發癥的發生，保留患者的生育功能。若未及時發現，誤診誤治，則可出現子宮破裂和難以控制的大出血，危及患者生命安全。本院成功應用B超介導下妊娠囊內甲氨蝶呤注入術聯合宮腔鏡下剖宮產疤痕部妊娠囊切除術治療CSP1例。

1資料與方法

1.1一般資料 我院于2013年9月9日收治1例CSP患者，病歷摘要：患者，女，26歲，2013年09月09日因\"下腹部陣痛伴陰道流血13 d。\"入院。查體：T：36.8℃，P：80次/min，BP：100/70 mmHg，心肺未聞及異常，下腹部見一約10 cm橫形手術疤痕，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦檢：陰道：通暢，陰道內見少許暗紅色積血，約1 mL；宮頸：光滑，宮頸口見少許暗紅血液流出，無舉痛；宮體：前位，增大如孕2個月大小，無壓痛，活動好，質地中等；附件：雙側附件未捫及異常，無壓痛。2013年08月26日無明顯原因及誘因下出現下腹部陣發性隱痛，伴陰道少量流血，色暗紅。08月31日就診于常熟市第二人民醫院，測尿妊娠試驗示陽性，B超示：宮內早孕，孕囊靠近切口疤痕。擬診\"先兆流產，切口部位妊娠\"收住院，住院后給予天花粉1.8 mg肌肉注射治療6 d，未見孕囊排出，陰道少量出血，09月07日B超示：宮內見32 mm×11 mm的孕囊回聲，孕囊下段位于剖宮產切口內。因天花粉治療失敗，今轉我院治療。病程中無頭暈、眼花，無惡心、嘔吐，飲食可，大小便正常，睡眠佳。入院后B超示：子宮52 mm×46 mm×52 mm，宮腔內子宮切口處可見妊娠囊回聲，大小26 mm×12 mm×13 mm，形態失常，囊內未見明顯胚芽以及心管搏動，子宮切口處肌層厚度為1.5 mm，另切口處妊娠囊周圍可見范圍為14 mm×7 mm的液性暗區。CDFI：未見明顯異常彩色血流信號，宮頸線分離約2.3 mm。肝功能：谷丙轉氨酶127.9 U/L，谷草轉氨酶54.5 U/L，γ-69.7 U/L。血β-HCG 20640.0 MIU/mL，孕酮10.0 ng/mL。

1.2方法患者轉氨酶異常考慮是天花粉的毒副作用，先給予保肝治療，予9月11日行B超介導下妊娠囊內藥物注入術于妊娠囊內注入MTX 25 mg，術中順利。09月15日血β-HCG：29540.0 MIU/ml，2013年9月16日給予甲氨蝶呤75mg肌注化療，再配合復方米非司酮口服，競爭孕酮受體，可抑制滋養細胞增生，減少局部病灶血供，局部血管形成血栓，促使絨毛變性壞死脫落。09月17日血β-HCG：28270.0 MIU/mL。即與9月18日行宮腔鏡下剖宮產疤痕部妊娠囊切除術。病理報告示：\"宮腔內\"胎盤絨毛及蛻膜組織。定期監測血β-HCG，術后第1d血β-HCG 5939.0 MIU/mL，術后第2dβ-HCG2876.0MIU/ml，10月06日血β-HCG 105.7 MIU/ml。與2013年9月23日出院，隨訪血β-HCG、彩超無異常。

2結果

本例患者在外院先行天花粉治療失敗于我院先行保肝治療后在B超介導下妊娠囊內穿刺抽吸然后注入MTX，5 d后給予甲氨蝶呤肌注化療，再配合復方米非司酮口服，競爭孕酮受體，可抑制滋養細胞增生，減少局部病灶血供，局部血管形成血栓，促使絨毛變性壞死脫落。6 d后β-HCG無下降即行宮腔鏡下剖宮產疤痕部妊娠囊切除術，定期監測血β-HCG，術后第1d血β-HCG5939.0 MIU/mL，術后第2d β-HCG 2876.0 MIU/mL，10月06日血β-HCG105.7 MIU/mL。術后35 d月經來潮，隨訪至今無異常。

3討論

病因CSP見于生育年齡有剖宮產史的婦女，胚囊著床在子宮下段前壁前次剖宮產瘢痕處。瘢痕處結締組織多，局部蛻膜發育不良，孕囊著床后易植入肌層。

其病因尚不明確，可能為以下原因：①由于剖宮產后引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷受精卵在此著床后常常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。②剖宮產手術中，切口縫合錯位及感染、愈合不良、疤痕組織形成縫隙、空洞，切口疤痕裂開。③多次人流后造成子宮內膜損傷，出現子宮內膜炎，或者子宮蛻膜發育不良，受精卵著床后可能因為血供不足，絨毛部分伸展到子宮下段切口疤痕處，甚至到宮頸位置，因為峽部管腔狹窄，不利于孕囊發育，常發生早期流產或不規則陰道流血[4]。④剖宮產術中如縫合過快或者單層縫合，以及吸收線的質地等因素，也可能導致胎盤植入切口疤痕處，導致子宮破裂。

治療Reberts等認為，CSP一旦發現須立即終止妊娠。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠產物，保留患者生育功能。目前CSP沒有統一的治療方案，目前常采用的方法有：①藥物治療是一種無創性的治療方法，能夠避免手術操作引起的子宮進一步損傷。目前用于CSP治療的藥物有甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮等。其中醫MTX最為常見，可以選用不同的劑量和途徑，全身單一劑量，全身多次劑量或聯合用藥，與手術治療相比，藥物治療需要的時間較長，治療過程中隨時有陰道大出血及妊娠包塊內出血導致子宮破裂的風險。盡早診斷及時用藥是藥物保守治療成功的關鍵。②手術治療：？訩腹腔鏡手術：對于未破裂的體積不大CSP來講。首選腹腔鏡手術，除能明確診斷外，還可以直接做局部切除，手術方式有直接切除疤痕部位妊娠，也可先結扎雙側子宮動脈后再做疤痕部位妊娠切除，一般出血少而且效果好。？訪開腹手術：在中期妊娠或足月CSP破裂者，根據情況決定手術方式，如腹腔內出血多，胎盤植入，破裂部位周圍血管怒張，出血兇猛而且患者無生育要求者可行子宮切除術，若出血較少有生育要求者可做病灶部位楔形切除術或疤痕修補術。？訫子宮動脈栓塞術（UAE）目前UAE已應用于CSP治療中，它可以快速有效地止血，也可在清宮或藥物治療前應用預防大出血。Sugawara等采用UAE輔助MTX治療CSP，認為這是一種行之有效地方法，當CSP的患者滋養層組織侵入膀胱子宮間隙時，一旦發生大出血，UAE是唯一可以替代子宮切除的方法。？訬宮腔鏡電切電切割術的問世，為CSP患者的檢查和治療提供了一種較滿意的微創手術方法。宮腔鏡手術治療CSP有以下優點：①可以直視妊娠組織所在的部位，定位準確，同時觀察大小，性狀，及血供情況。避免了對宮腔其他部位和內膜的損傷，減少了宮腔粘連的可能。②使用宮腔鏡治療可以去除妊娠組織后嚴密電凝止血，同時準確看到手術結束時宮腔內是否有組織殘留，以便進一步處理。③手術時間短。出血少，創傷小，及快速降低血HCG，重要的是保留了生育功能。④術中可發現有無宮腔異常，如縱膈子宮，宮腔粘連等，使這些疾病早診斷，早治療。我院采用MTX聯合宮腔鏡電切術治療CSP 1例取得滿意效果。

總之，我們應加強CSP早期診斷，根據胚囊的生長特性確定恰當的治療方案。孕囊想宮腔方向生長，孕囊種植子宮肌層部位不深的CSP患者采用先期B超引導下妊娠囊內注入MTX及配合米非司酮治療，再在宮腔鏡下行局部病灶切除術。其術中出血少。患者恢復快，有效保留生育能力，有望成為CSP常規有效的治療方法。若孕囊向腹腔方向生長，病灶較大，孕囊傾入或幾乎穿透瘢痕全層且超聲提示血供豐富，如不及時治療，患者會有生命危險，可選擇UAE輔以手術治療，若剖宮產切口部位有胎盤絨毛植入，出血兇猛無法控制，患者已無生育要求可作子宮切除術。

參考文獻：

[1]Larsen JV Solomon MH.Pregnancy in a uterione acar sacculus：unusual case of postabirtak[J]. hemorrhage，1978.

[2]Seow KM，Huang LW，Lin YH，etal.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasund Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[3]Jurkovic D.Hil laby K.Wodfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesareansection scar[J].Ultrasound Oster Gynecol，2003，21：220-227.

[4]程春霞，薛敏.宮、腹腔鏡聯合治愈剖宮產子宮切口妊娠1例[J].實用婦產科雜志，2002，18（6）：373.

編輯/肖慧