EN溫度控制的研究

摘要：EN能促進(jìn)腸道蠕動，提高免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，目前普遍應(yīng)用于臨床各科室。加熱作為EN實(shí)施的一個(gè)環(huán)節(jié)，能減輕患者的腹部不適癥狀，但臨床對其是否能夠提高EN耐受性仍存在爭議。本文將根據(jù)國內(nèi)外研究進(jìn)展對此做一分析。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；溫度；耐受性

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）能降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[1]。但臨床上卻觀察到部分嚴(yán)重創(chuàng)燒傷、感染、休克及外科大手術(shù)患者會產(chǎn)生EN不耐受。優(yōu)化膳食配方、采用幽門后喂養(yǎng)、營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)、開始速度宜慢后緩慢增快、控制總量及加注胃動力促進(jìn)藥物等可以有效提高EN耐受性。國內(nèi)較多研究認(rèn)為使用加溫器也能有效減少胃腸道不適，如減輕腹脹、腹瀉等，而國外卻有報(bào)道否定加熱能降低EN不耐受這一觀點(diǎn)。本文擬通過查閱文獻(xiàn)，分析營養(yǎng)液溫度對EN耐受性的影響。

1 EN溫度控制范圍

1.1指南要求 國內(nèi)外EN指南對營養(yǎng)液的溫度控制范圍及方法均未詳細(xì)闡述，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南僅要求輸注前后溫水沖洗管道，營養(yǎng)液溫度為室溫即可。按照國內(nèi)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》要求，EN液應(yīng)加熱至\"接近正常體溫為宜\"。

1.2文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo) 國內(nèi)文獻(xiàn)資料報(bào)道要求將營養(yǎng)液加熱至30℃～40℃。孫明珠[2]等認(rèn)為，鼻飼液溫度在30℃～35℃可以減少胃腸道的刺激。徐琳[3]等認(rèn)為，進(jìn)行EN時(shí)，鼻飼液的溫度以37℃～40℃為宜，減輕對腸道的刺激，有利于EN的吸收；王兆霞[4]在室溫22℃情況下，將加溫器夾于距鼻孔71 cm處，流速125 mL/h，營養(yǎng)液溫度能控制在37℃左右；姚秀英[5]等將輸液加溫器夾持于鼻胃腸管上，速度20 mL/h，距鼻孔30 cm處進(jìn)行持續(xù)加溫，溫度可達(dá)37℃～40℃；距鼻孔50～60 cm處，溫度可達(dá)33℃～36℃。而歐美國家在室溫下實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)則無需加熱。他們認(rèn)為目前尚缺乏充足的理論依據(jù)和直接觀察結(jié)果，證明對營養(yǎng)液加溫可以減輕胃腸道不適；Mallapalli[6]等提出腹瀉的發(fā)生通常與喂養(yǎng)無關(guān)。

2 EN溫度控制方法

國內(nèi)EN常見加熱方式有直接加熱、水浴、電加熱棒、輸液加熱器、EN輸液泵加熱等。

2.1直接加熱或水浴 在輸液加熱器及腸內(nèi)營養(yǎng)泵出現(xiàn)之前，較多采取直接加熱或水浴加溫，即將營養(yǎng)液直接加熱或?qū)⑷萜鞣胖糜跓崴校隣I養(yǎng)液溫度達(dá)到目標(biāo)溫度，即拿出予患者鼻飼。水浴加熱適用于鼻胃管營養(yǎng)，可在短時(shí)間內(nèi)將加熱好的營養(yǎng)液注入胃內(nèi)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該鼻飼方法會引起腹脹、惡心、嘔吐、誤吸及代謝紊亂等臨床并發(fā)癥，而如果緩慢滴注，營養(yǎng)液會逐漸變冷，又需重復(fù)多次加熱。

2.2加熱器（棒） 隨著EN技術(shù)的不斷規(guī)范，重力滴注逐漸取代注射器推注，輸液加熱器（棒）進(jìn)行管外加熱為臨床護(hù)理節(jié)省了工作量，同時(shí)避免了溫度不均的現(xiàn)象。但因醫(yī)療市場不規(guī)范，加熱器廠家和型號不同，功率各異，導(dǎo)致加熱效果不統(tǒng)一，臨床甚至發(fā)生昏迷患者體表燙傷、消化道黏膜損傷或加熱無效等現(xiàn)像。且加熱效果受輸液器夾持高度、輸液速度及環(huán)境溫度等因素影響。

2.3腸內(nèi)營養(yǎng)泵 近年來，輸液泵、配液袋和自動混合器等高科技、新材料的輸液設(shè)備不斷問世，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用，使?fàn)I養(yǎng)輸入更科學(xué)合理。但目前臨床較常使用的EN輸液泵大部分是國外研發(fā)，缺少加熱功能，故仍搭配輸液加熱器使用。

3營養(yǎng)液溫度對EN耐受性的影響

3.1 EN需溫度控制的原因 溫度適宜的EN液促進(jìn)小腸平滑肌的規(guī)則蠕動的同時(shí)，避免了過高或過低溫度液體對腸道內(nèi)各種酶活性的影響。故有人認(rèn)為使用營養(yǎng)液時(shí)對其進(jìn)行加溫處理，是減少胃腸道并發(fā)癥的有效方法。

3.2危重患者EN不耐受的原因 除了疾病、藥物或特殊治療的影響外，EN不耐受還可能與腸缺血再灌注損傷有關(guān)。危重患者由于應(yīng)激反應(yīng)，全身血流會重新分布，為了保證生命器官的血供，腸道作為首要犧牲器官，血流量減少更為顯著，腸道處于低灌注狀態(tài)，再灌注會誘導(dǎo)腸粘膜上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，損傷腸道機(jī)械屏障，引起腸組織的局部損害，繼而影響EN液的消化吸收，產(chǎn)生腹痛、腹脹、腹瀉等一系列不耐受表現(xiàn)。

3.3溫度與危重患者EN不耐受的關(guān)系 在缺血再灌注過程中，活性氧族等分子過度活化，產(chǎn)生大量自由基，引起炎性反應(yīng)，加快細(xì)胞凋亡。而在這一系列化學(xué)反應(yīng)的過程中，溫度起到了不可忽視的作用，即高溫則會加速氧化，加快細(xì)胞凋亡。同時(shí)大量研究表明：低溫對腦、心肌、腎臟等的缺血再灌注損傷具有不可替代的保護(hù)作用，且局部低溫較全身低溫達(dá)到目標(biāo)溫度更快，不良反應(yīng)更少。在此理論基礎(chǔ)上，有人對腸道缺血再灌注大鼠實(shí)施10℃、24℃、32℃、40℃ 4種溫度的EN，結(jié)果表明：10℃組粘膜損傷最低，40℃黏膜損傷較高[7]。降低EN溫度，對缺血再灌注大鼠具有保護(hù)作用。

4結(jié)論

歐美國家EN無需加熱，而我國居民飲食習(xí)慣均喜溫?zé)幔c道對冷的食物耐受性低，因此加熱是我國EN臨床護(hù)理實(shí)施的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。EN加熱能減輕低溫對消化道局部刺激，緩解胃痙攣，降低EN不耐受的發(fā)生。但危重患者早期實(shí)施EN，高溫可能會加重腸道的缺血再灌注損傷，同時(shí)由于早期EN速度要求在20～50 mL/h[1]，鼻空腸營養(yǎng)患者置管長度>120 mL，即使不加熱，人體也能將進(jìn)入空腸端的營養(yǎng)液加熱，使之不致于溫度過低而刺激腸道。因此危重患者早期EN是否需要加熱及EN加熱的溫度范圍、方法值得臨床進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會[M].成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南Crit Care Med，2009，37（5）：1757-1761.

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編輯/肖慧