纖支鏡檢查的麻醉現狀

自上世紀70年代我國引進纖支鏡應用于臨床醫學以來，因其具有可彎曲性、直徑小、視野廣、操作方便等優點，其應用越來越廣，技術也日臻完善，纖支鏡檢查是呼吸系統疾病診斷和治療的重要手段之一[1]，利用纖支鏡可以進行活檢、刷檢、灌洗、針吸術等手段，是目前臨床工作中不可缺少的工具[2]，但也是一項侵入性、應激性很強的操作。術前麻醉是重要環節，與纖支鏡檢查成功關系密切。良好的麻醉可減輕患者的嗆咳和不適感，操作時間短，并發癥少，安全度高。麻醉效果差時不利于纖支鏡檢查，甚至導致檢查失敗并出現嚴重的并發癥，如聲帶損傷，喉、支氣管痙攣，缺氧，心律失常，甚至心臟驟停。\"舒適醫療\"是現代醫學發展的一種趨勢，因此纖支鏡檢查中選擇有效、安全、痛苦少的麻醉方法尤其重要[3]。

目前國內外對纖支鏡檢查的麻醉方法有局部麻醉和全身麻醉。

1局部麻醉

常用的方法有：①噴霧法或霧化吸入法。②氣管滴注法。③含漱法。④環甲膜穿刺法。⑤局部神經阻滯法。其中臨床最常用噴霧法或霧化吸入法。二者相比，霧化吸入法可使藥液霧化成1～5um的細小霧化顆粒，易進入咽喉及較細支氣管，且達到有效麻醉時間更平均，耗藥量低于咽喉噴霧法，但是霧化吸入法所使用的局麻藥易受支氣管內炎癥分泌物及粘液阻隔的影響，使麻醉效能降低。咽喉噴霧法因為需要進行手工噴霧，所以很容易產生氣道平滑肌的刺激，同時霧粒所形成的水滴從粘膜的表面滲入到氣管，這樣就會增加氣道阻力，使得麻醉劑集中在患者的咽喉中，實際進入其氣管的藥液量比較少，起不到充分麻醉支氣管粘膜的作用[4]，麻醉效果差，所以患者很容易發生嗆咳和呼吸道分泌物增多的情況。單純局部麻醉一般效果差，患者體動明顯。即使在局麻的基礎上合用鎮靜藥物，大部分患者仍不能耐受檢查。

常用藥物：目前臨床常用利多卡因及丁卡因。①利多卡因屬酰胺類局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透性強、無明顯擴張血管作用的特點。用于表面麻醉可降低咽喉部和氣管內機械感受器的敏感性[5]。口咽及氣管表面麻醉可用2%～4%溶液，用量不超過200mg，時效約可維持15～30min。②地卡因屬脂類長效局麻藥，穿透性強，但起效較遲緩，需10～15min，時效可達3h以上，但藥物毒性較大，總量不能超過50mg。二者比較，丁卡因麻醉效果比利多卡因強5倍，但是毒副作用比利多卡因大5倍，而且利多卡因有解除氣管痙攣及止咳作用，可減輕操作過程中引起的咳嗽。因此纖支鏡局麻藥1%丁卡因有被2%～4%利多卡因替代的趨勢。局麻下患者處于清醒時會造成一定的恐懼心理，使操作受到很大的影響[6]。由于纖支鏡是在氣道內操作，不少患者忍受咽喉或氣管、支氣管粘膜受刺激后的嗆咳、屏氣、呼吸困難等反應性癥狀，甚至可誘發支氣管痙攣、心律失常或心肌梗死等嚴重不良反應，甚至死亡[7]。據有關報道顯示，局麻下行纖支鏡檢查并發癥的發生率約0.3%，較嚴重的并發癥的發生率約0.1%，死亡率可達0.01%[8]，另外，局麻藥嚴重的毒性反應可致人死亡，發生率0.03%～0.08%[9]。

2全身麻醉

全麻具有鎮痛完善、無術中知曉、患者舒適，對咽喉、氣管隆突等處刺激的抑制作用明顯等優點。但在實施全麻時，需要考慮患者的病情、氣道風險程度、麻醉醫師的經驗和設備條件等。

常用藥物：①苯二氮卓類藥物：其代表藥物為咪達唑侖，是唯一水溶性苯二氮卓類，目前在臨床應用廣泛。具有抗焦慮、催眠、肌松和順行性遺忘作用。其強度約為安定的1.5～2倍。具有起效快、維持時間短、清除率快、毒性低、呼吸抑制作用和心血管影響輕的特點，是一種較理想的鎮靜藥，但由于其無鎮痛作用，反復大量使用有呼吸抑制的危險，故患者在檢查時反應仍較大。配伍用阿片類鎮痛藥效果更佳，可減少用量，從而降低不良反應。②丙泊酚：丙泊酚具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速而完全、持續輸注后無蓄積等優點，被認為是目前纖支鏡檢查應用最廣泛的麻醉藥品，但其無鎮痛作用[10]，單獨應用于應激性較強的纖支鏡檢查，麻醉效果不夠完善；而且單用丙泊酚，其用量將增大，對心血管的影響主要引起動脈壓下降，總外周阻力降低，心排血量下降，對老年人的心血管抑制作用更明顯；對呼吸也有抑制作用，主要表現為潮氣量減少，有時出現呼吸暫停，多為一過性，必要時托起下頜或加壓輔助呼吸即可緩解。③麻醉性鎮痛藥：當前臨床麻醉使用的麻醉性鎮痛藥為阿片類藥物，通過激動u受體產生鎮痛作用，主要包括：芬太尼、瑞芬太尼。？訩芬太尼是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥，其作用迅速，維持時間短，不釋放組胺、對心血管系統影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓，可引起心動過緩，能被阿托品對抗，能抑制氣管插管時的應激反應。對呼吸有抑制作用，主要表現為頻率減慢。但反復注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4h出現延遲性呼吸抑制，臨床上應引起警惕。？訪瑞芬太尼是純粹的u受體激動藥，注射后起效迅速，作用持續時間短，清醒快且代謝不依賴肝腎功能，主要被血漿和組織中非特異性酯酶迅速水解，重復或長期用藥無明顯蓄積作用。宗華等[11]采用靜注瑞芬太尼1ug/kg，隨后以0.1ug/kg/min持續輸注，伍用丙泊酚持續輸注纖支鏡檢查麻醉，可以達到滿意效果。其缺點是手術結束停止輸注后沒有鎮痛效應，需手術后改用其他鎮痛藥物輸注。阿片類藥物可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）強直、惡心嘔吐、低血壓和心動過緩等不良反應，在一定劑量范圍內，隨劑量增加而作用加強，值得警惕。

3通氣方式

在纖支鏡檢查中，麻醉醫生與內鏡醫生共用呼吸道，且靜脈麻醉藥多有劑量依賴的呼吸抑制作用，因此，應加強對患者呼吸道的管理。目前，國內纖支鏡檢查常用的通氣方式有：①自主呼吸鼻導管吸氧。因纖支鏡檢查需較深的麻醉，麻醉后呼吸中樞受抑制，呼吸頻率降低，潮氣量減小，不能保證通氣，風險極高；②高頻噴射通氣。需特定的設備，且噴嘴與氣道的連接呈開放式，不能完全控制氣道，亦存在一定的風險；③氣管內插管通氣。氣管導管內存在支氣管鏡，使通氣腔隙減少，增加了流經氣管導管氣流的阻力，同時氣管導管占用了部分氣道，內鏡醫生操作上有緊澀感，且氣管插管本身也是較強的刺激，它可能導致循環的不穩定或造成患者咽喉的損傷和不適。④普通喉罩通氣[12]。喉罩是近年來使用的一種新型通氣道，是介于氣管內插管與面罩通氣間的通氣工具[13]。喉罩通氣因不占用氣道，操作者操作滿意，且氣道刺激及氣道損傷均小于氣管插管，血流動力學穩定，減少吸氣氣道壓力峰值的波動幅度且復蘇平穩、快速[14]。但纖支鏡在插入普通喉罩檢查時無法在密閉的情況下進行控制呼吸，保證有效通氣。

目前國內無痛纖支鏡檢查主要的麻醉方法是靜脈全麻，而靜脈全麻時呼吸抑制呈劑量依賴性，常引起一過性呼吸抑制甚至呼吸暫停，且麻醉要求高。近年國內不少醫院一直在探索各種安全有效的纖支鏡檢查的麻醉方法，但相關臨床經驗尚少，麻醉用藥尚不統一，還需進一步探索研究。

參考文獻：

[1]張國友，鄧小明，朱科明.支氣管肺泡灌洗救治老年患者綜合征1例[J].臨床麻醉學雜志，2005，21（3）：167.

[2]劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2011：191.

[3]宋進，雷勇靜，杜筱玲.丙泊酚靶控輸注和間斷推注在改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查中的應用[J].皖南醫學院學報，2013，32（1）：51.

[4]肖燕，李繼軍.纖維支氣管鏡檢查三種不同麻醉方法的效果觀察[J].臨床肺科雜志，2009，14（6）：767-769.

[5]Brockmann C.Raaseh W，Bastian C.Endocrine stress parametersduring TIVA with remifentanil or sufentanil[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35：685.

[6]Beer R，Camporesi E.Remifentanil update：clinical science andutility[J].CNS Drugs，2004，18（15）：1085.

[7]何偉，原慶會，賴慶莉，等.喉罩-瑞芬太尼復合異丙酚在無痛苦纖支鏡檢中的應用[J].四川醫學，2010，31（3）：281.

[8]中華醫學會呼吸病學分會支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應用指南（草案）[J].中華呼吸和結核雜志，2000，23（3）：134-135.

[9]柳倉生，馬寶璋，馬景良，等.無痛性纖維支氣管鏡初探[J].中國內鏡，2002，8（12）：46-47.

[10]雷勇靜，杜筱玲，宋進，等.改良喉罩全麻用于老年患者纖維支氣管鏡檢查的效果[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：165.

[11]宗華，高云飛.瑞芬太尼復合丙泊酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的效果觀察[J].新疆醫學，2013，43：37-39.

[12]張微，孫成華，冉婷.不同通氣方法在無痛纖支鏡診療技術中的應用[J].現代醫藥衛生，2010，26（2）：177-179.

[13]丁偉.喉罩通氣全麻在腹腔鏡膽囊切除手術中的應用[J].中國實用醫藥，2010，5（17）：48.

[14]李強，盧彬.喉罩和氣管內插管用于全麻下纖維支氣管鏡檢查的比較[J].現代醫藥衛生，2013，29（3）：348-349.編輯/申磊