36例急性心肌梗死PCI應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏輔助術(shù)后的循證護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 評(píng)價(jià)循證護(hù)理在急性心肌梗死經(jīng)急診PCI應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏輔助術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 于2013年10月～2014年4月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，對 36例PCI術(shù)后同時(shí)應(yīng)用IABP的患者進(jìn)行循證護(hù)理，均取得滿意效果。結(jié)果 對36例患者IABP術(shù)后進(jìn)行循證護(hù)理，其癥狀緩解、無感染、缺血、血栓栓塞、氣囊破裂等并發(fā)癥。結(jié)論 對應(yīng)用IABP輔助治療的患者術(shù)后進(jìn)行循證護(hù)理，可提高AMI患者PCI術(shù)的耐受性和手術(shù)成功率，可明顯降低患者的病死率。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)；循證護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為治療急性心肌梗死患者的首選方法。但對于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率會(huì)明顯增加。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）是一種機(jī)械性輔助循環(huán)的方法，對衰竭的心臟可取到輔助和支持的作用，可以增加冠脈動(dòng)脈灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，明顯改善心功能。能有效提高急診PCI患者的生存率[1]。本人于2013年10月～2014年4月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，對36例PCI術(shù)后同時(shí)應(yīng)用IABP的患者進(jìn)行循證護(hù)理，均取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者36例，男性20例，女性16例，年齡50～76歲。梗塞部位：前間壁15例、前壁和廣泛前壁各7例，下壁和并右室梗死5例，2例合并明顯的心源性休克臨床表現(xiàn)，均在實(shí)行PCI術(shù)應(yīng)用IABP輔助術(shù)后運(yùn)用循證護(hù)理。

1.2方法 局麻后，選擇股動(dòng)脈穿刺，在X線定位下，插入氣囊導(dǎo)管，導(dǎo)管為8F雙腔經(jīng)皮主動(dòng)脈氣囊導(dǎo)管，透視下將IABP導(dǎo)管逆行植入主動(dòng)脈，氣囊置于左鎖骨下動(dòng)脈2～3cm的降主動(dòng)脈內(nèi)。連接主動(dòng)脈氣囊反搏機(jī)，采用心電圖R波觸發(fā)，反搏頻率為1：1，當(dāng)心率>120次/min，反搏頻率為2：1[2]。

1.3結(jié)果 本組36例患者應(yīng)用IABP 24～72h，術(shù)后癥狀緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，撤機(jī)后無1例發(fā)生感染、缺血、血栓栓塞、氣囊破裂等并發(fā)癥。

2 循證護(hù)理

2.1掌握IABP的使用 熟悉IABP工作原理和報(bào)警項(xiàng)目的內(nèi)容，正確識(shí)別報(bào)警原因，保持管路通暢及壓力穩(wěn)定。配置肝素鹽水，置于加壓袋內(nèi)。沖洗管道1次/h，保持管道通暢，觀察壓力波形態(tài)是否正常，并做好記錄。觀察連接處有無血液反流，如果發(fā)現(xiàn)管中有血，及時(shí)用注射器抽吸3～5cm后，更換注射器，再用肝素鹽水沖洗。

2.2監(jiān)測生命體征及心電圖的變化 應(yīng)用IABP治療前后監(jiān)測并記錄患者的生命體征、尿量、心電圖變化，有利于IABP療效的評(píng)估。合理選擇觸發(fā)模式，一般多選用心電圖觸發(fā)反搏，應(yīng)選擇T波低平，R波明顯的導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)各種原因引起心電圖不能有效觸發(fā)時(shí)，可采用壓力觸發(fā)模式[3]。患者均采取心電觸發(fā)模式。反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚，面色可見紅潤，鼻尖，額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓，肺動(dòng)脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升[3]。因此，準(zhǔn)確觀察A收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓與波形。觀察壓力是為了選擇合適的充氣期限，因?yàn)闅饽以谧笮氖沂鎻埰诔錃?，在左室收縮前排氣，以此來減輕左室負(fù)荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同時(shí)反搏前后的壓力變化以及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化，反映了反搏療效和病情的變化；動(dòng)脈收縮峰和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效[3]。根據(jù)各項(xiàng)壓力的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等指標(biāo)估計(jì)病情的好轉(zhuǎn)與否，調(diào)整反搏壓力大小及反搏頻率。調(diào)整后的反搏壓顯示值變化也需要密切觀察，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣等情況。

2.3體位的護(hù)理 應(yīng)用IABP治療的患者要絕對臥床，取平臥或半臥位小于45°，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、曲髖，避免導(dǎo)管打折，防止導(dǎo)管移位、脫出、扭曲或管道牽拉過緊使氣囊移位。給患者更換床單和翻身時(shí)，應(yīng)保持管道的正確位置。

2.4肢體功能鍛煉 被動(dòng)活動(dòng)肢體，每4h被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練1次，確保肢體的功能位置，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.5抗凝治療的監(jiān)測 在應(yīng)用肝素，抗凝過程中，2～4h監(jiān)測出血凝血時(shí)間（ACT）1次，使ACT維持在200～500s或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）49～55s。除了維持凝血指標(biāo)外，應(yīng)密切關(guān)注臨床出血征象，如局部滲血、血小板計(jì)數(shù)的變化綜合分析，恰當(dāng)處理，及時(shí)調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝，又不出血的目的。

2.6足背A監(jiān)測 確定足背A搏動(dòng)處，并在皮膚上作標(biāo)合度監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.7導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理 IABP導(dǎo)管置入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)，極易引起全身感染。每天在嚴(yán)格的無菌操作下更換鞘管插管處的敷料。更換敷料時(shí)要防止鞘管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血，血腫發(fā)紅現(xiàn)象。

2.8常見并發(fā)癥的循證護(hù)理

2.8.1血管并發(fā)癥 行IABP術(shù)常見的血管并發(fā)癥包括肢體缺血，穿刺部位血腫和出血。血管并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～20%。①下肢A栓塞：如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺過敏或遲鈍，足背A的波動(dòng)微弱或消失，應(yīng)考慮動(dòng)脈栓塞的可能。應(yīng)即刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療（如靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素），定時(shí)監(jiān)測全血凝血酶原激活時(shí)間，使之維持在正常值的兩倍以內(nèi)。[4]密切觀察出血傾向；患者術(shù)后密切觀察置球囊管一側(cè)的下肢A波動(dòng)，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，并與對側(cè)比較；加強(qiáng)肢體護(hù)理；做肢體功能性被動(dòng)鍛煉（如肢體按摩、攥握、拍打等），以促進(jìn)下肢血液循環(huán)；②出血：應(yīng)密切觀察傷口有無出血及滲血。定期監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時(shí)間，根據(jù)部分凝血活酶（ATC）時(shí)間調(diào)整肝素用量，觀察患者有無消化道、泌尿系統(tǒng)、口腔、皮膚黏膜的出血。本組患者無出血發(fā)生。

2.8.2感染 包括穿刺部位的感染，導(dǎo)管感染或菌血癥。嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)人員流量，環(huán)境消毒及無菌操作，由于置管處離尿管較近，當(dāng)有尿液外溢時(shí)，容易污染置管穿刺部位，因此，應(yīng)及時(shí)更換被血、尿污染的敷料。加強(qiáng)導(dǎo)管的無菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀察，及時(shí)將滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測體溫，血象的動(dòng)態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療[5]。

2.8.3球囊破裂 如果氦氣通道內(nèi)發(fā)現(xiàn)血液或氣囊部再擴(kuò)張就要考慮球囊的破裂。球囊破裂導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥包括氦氣栓塞、血液漏入球囊形成血塊使球囊工作陷入困難，阻礙了撤除IABP時(shí)球囊的充分萎陷。因此在術(shù)前檢查血管造影了解有無動(dòng)脈粥樣斑塊，術(shù)中及時(shí)了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發(fā)現(xiàn)有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫(yī)生行撤管與再置管處理。

2.9拔管的護(hù)理 反搏主循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管。經(jīng)股A拔除IABP反搏氣囊導(dǎo)管及鞘管后用手指按住穿刺點(diǎn)上方1cm處1h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點(diǎn)處放置1kg鹽袋壓迫6h，制動(dòng)體位15h后撤除。拔管后局部無出血、紅腫、足背A搏動(dòng)良好、皮膚溫度、顏色正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說明拔管成功。本組患者拔管順利。

3 結(jié)論

PCI能迅速、完全和持續(xù)地開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)心臟功能，提高治療成功率，已成為患者首選的治療方法。應(yīng)用IABP輔助治療，可提高AMI患者PCI術(shù)的耐受性和手術(shù)成功率，明顯降低AMI合并心源性休克患者的病死率，有利于心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善預(yù)后[6]。

循證護(hù)理是將臨床護(hù)理過程中所存在的問題作為出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際狀況去尋找最優(yōu)化解決對策的實(shí)證，已有大量研究顯示循證護(hù)理能夠有效地解決患者存在的各種問題[7]。臨床護(hù)士應(yīng)熟練掌握IABP相關(guān)理論和技術(shù)，具備敏銳的觀察力和判斷力，密切觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥，可促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，循證護(hù)理的開展，能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，為患者提供最佳的整體護(hù)理，從而也提高了醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)。

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