急癥子宮切除術在產科大出血中的應用探究

摘要：目的 探討和總結宮、腹腔鏡聯合手術在輸卵管性不孕癥診治中的臨床價值。方法 回顧性分析輸卵管性不孕癥患者120例，采用宮、腹腔鏡聯合手術方法，進行輸卵管卵巢周圍粘連分離、輸卵管傘端成形術、輸卵管擴張術、輸卵管造口術、卵巢內膜囊腫穿刺囊腫剝離術、腹腔鏡監視下宮腔鏡插管通液等治療。隨訪1～2年，評估臨床療效和價值。結果 120例患者術后未見子宮穿孔、腸管損傷等并發癥。隨訪期間有67例患者受孕，妊娠率達55.8%，異位妊娠7例，流產8例。結論 宮、腹腔鏡聯合手術治療輸卵管性不孕臨床效果良好，有臨床推廣的價值。

關鍵詞：宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管性不孕癥

輸卵管阻塞或不通暢是目前臨床不孕癥的重要和常見的原因。但是剖腹顯微外科手術或體外受精、胚胎移植等治療方法，雖能取得一定的受孕率，但是患者術后創傷大且費用較大。目前內鏡技術在治療婦科疾病尤其是不孕癥的價值已經被廣泛認可。根據患者的自身情況聯用宮腔鏡和腹腔鏡微創手術，可以取得較好的臨床效果。回顧性分析2009年3月～2011 年4月來院就診的采用宮腹腔鏡聯合手術治療的輸卵管性不孕癥患者120例，評估臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇自2009年3月～2011年4月經輸卵管通液、子宮輸卵管碘油造影結果診斷為輸卵管性不孕癥患者共120例。年齡25～38歲，平均年齡（31.1±5.2）歲；不孕時間1～11年，平均時間（4.2±3.7）年。其中有人流史和引產史患者64例（53.3%），有宮外孕史患者21例（17.5%），其中92例（76.7%）患者伴有不同程度的婦科炎癥。所有患者均排除其他自身原因、丈夫精液因素等致不孕原因。

1.2方法 手術時間選擇在患者月經干凈后3～7 d，取膀胱截石位，全身麻醉，氣管插管，做好術前準備。先行腹腔鏡檢查，常規消毒鋪巾，置入導尿管，臍輪下緣切開，注入CO2形成氣腹， 10 mm Trocar（穿刺器及套筒）行穿刺后放置腹腔鏡。腹腔鏡下觀察子宮、輸卵管、卵巢等盆、腹腔內的具體情況，確定手術方案。分離盆腔內粘連組織，恢復至正常解剖狀態。再行宮腔鏡檢查，5%葡萄糖液膨宮，選用22°彎型硬管鏡，行常規宮腔鏡檢查。摘除息肉、分離粘連，行刮宮術。在宮腔鏡直視下，于輸卵管開口處插入醫用塑料導管至輸卵管間質部0.5～0.8 cm，注入美藍液。依據推注阻力程度、輸卵管腫脹程度、宮腔有無美藍液返流及傘端美藍液流出情況，來判斷輸卵管通暢程度。如輸卵管近端阻塞仍無疏通跡象，可將鉑金頭導絲插入間質部，待有突破感后再插進0.5 cm左右后退出。如有輸卵管通暢度好但傘端粘連或閉鎖的患者，需行粘連分離及輸卵管傘端成形術。如有輸卵管近端通暢但壺腹部阻塞的患者，需于宮角電凝、切斷輸卵管[1]。若輸卵管形態結構有破壞、僵硬、積水嚴重的患者，需切除輸卵管。如有子宮內膜異位患者，可進行子宮內膜異位病灶電棒燒灼、異位囊腫剝除術等。手術結束后用含抗菌藥物的生理鹽水沖洗盆腔，腹腔留置含慶大霉素的低分子右旋糖苷抗炎藥物和粘停寧等防粘連劑防止再次粘連[2]。

1.3術后處理 術后需配合抗菌消炎藥物、中藥、盆腔理療等輔助治療。患者術后1個月后，再行宮腔鏡檢查及鏡下輸卵管通液檢查，對通而不暢的患者重復行鏡下插管通液術。經檢查確定輸卵管通暢、宮腔異常糾正后，囑患者術后3～6 個月隨診， 根據BBT 情況配合促排卵治療。如B 超監測顯示卵泡發育正常，可指導同房。

2結果

2.1宮、腹腔鏡下檢查結果 在宮腔鏡下檢查發現，宮腔異常患者共48例（26.7%）。包括宮腔粘連患者17例；輸卵管開口不清、有阻塞患者8例；子宮內膜息肉患者5例；子宮內膜炎12例；宮腔損傷患者4 例；宮內異物患者2 例。其余宮腔正常共72例（74.3%）。

在腹腔鏡下檢查發現，盆腔粘連患者62例（51.7%），慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎患者 53 例（44.2%），盆腔結核患者5 例（4.2%）。其中有29 例合并宮腔異常。

2.2輸卵管通暢情況 120例患者共有232 條阻塞輸卵管（其中有8條輸卵管已切除），根據美蘭液通暢情況可見，雙側輸卵管近端阻塞患者共56例（46.7%）、 單側輸卵管近端阻塞患者共48例（40.0%），輸卵管積水患者共37例（30.8%）。

3討論

不孕癥患者逐年呈上升趨勢，致病因素也越發多樣。其中輸卵管性因素是導致女性不孕的主要因素。由于輸卵管的特殊生理位置和特性，極易受到性行為、病源性因素以及鄰近器官炎癥的影響而引發輸卵管阻塞。近年來腔鏡技術發展成熟，具有安全、微創、創后恢復快的優勢，目前臨床應用廣泛。宮、腹腔鏡聯合手術利用腔鏡下的良好視野可直觀了解輸卵管的形態改變、發生粘連的范圍以及梗阻的部位，根據患者的具體病情實施粘連分離、輸卵管傘端成形術和輸卵管造口術等，并插管通液疏通輸卵管。有文獻報道，術后妊娠率低的主要原因可能與患者就診時盆腔粘連程度有關，所以患者要做到盡早發現， 盡早接受宮、腹腔鏡治療，能有效提高妊娠率[3]。本組患者在接受宮、腹腔鏡聯合手術后，有67例患者妊娠， 妊娠率達55.8%（28/67）。宮、腹腔鏡聯合手術，能夠同時完成診斷和治療，發揮兩種微創手術的優點，對治療輸卵管性不孕癥有良好的療效。

參考文獻：

[1]管翠.宮、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕癥111例分析[J].生殖與避，2007，12：790-793.

[2]林元，王元佩，劉越.宮、腹腔鏡聯合診治術在輸卵管性不孕中的應用[J].生殖與避孕，2001，06：368-370.

[3]王紅菊.宮腹腔鏡聯合在輸卵管性不孕癥診治中的應用[J].現代預防醫學，2009，10：2000-2001.

編輯/肖慧