無張力疝修補術在鄉鎮醫院的臨床應用及心得體會

總結無張力疝修補術治療腹股溝疝在鄉鎮醫院開展的臨床經驗。分析我院2011年1月～2014年05月收治的47例采用平片無張力疝修補術治療的腹股溝疝的患者資料，總結患者的治療效果，并提出相應的注意事項。47例患者均采用平片無張力修補術，患者均為單側疝。47例患者中，男性42例，女性5例，其中右側20例，左側27例，患者年齡在19～81歲，均為腹股溝斜疝，3例患者為嵌頓疝。

1概述

人體腹股溝區是位于下腹壁與雙側大腿交界的所謂三角形區域，腹股溝疝就是指腹腔內臟器在異常狀況下通過腹股溝區的薄弱環節向體外突出所導致的疝，民間俗稱\"疝氣\"。發生于腹股溝部的腹外疝一律統稱為腹股溝疝，根據疝環與腹壁下動脈的關系，有斜疝和直疝的區別。斜疝是臨床最常見的腹外疝，先天性和后天性兩種，據統計右側比左側多見，男性和女性發病率之比約為15∶1。腹股溝斜疝是從位于腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內下、向前斜行經腹股溝管，再穿出腹股溝淺環（皮下環），部分進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。腹股溝直疝是從腹壁下動脈內側的腹股溝三角區直接由后向前突出，不經內環，不進入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發生率有所上升，但仍以斜疝為多見。若不及時治療，容易引起嚴重并發癥。手術治療腹股溝疝的方法有疝囊高位結扎、疝修補術以及疝成形術等等。對于傳統手術方法，臨床統計術后效果雖然尚稱滿意，但是也存在著些許的不足，就比如術中用于修補或成形的自身組織可因膠原代謝有缺陷，術后組織不夠堅強；各種疝的修補方法也常把腱膜、肌肉、韌帶等不同性質的組織縫合于一起，導致彼此之間的愈合力更差；縫合這些組織時又常常產生較大的張力，影響它們的愈合。隨著現代高科技合成補片的臨床應用，這一難題迎刃而解。其特點是：簡單、快速、幾乎不痛和有效的，解除了對體力活動的限制。現代無張力疝修補手術被分成腹腔鏡下微創修補手術和開放手術兩大類。受腹腔鏡下微創修補手術的并發癥多、費用高等缺點的限制，而開放手術具有簡單、普及迅速的優點，影響了微創修補手術在基層醫院的廣泛應用。

常用腹股溝無張力疝修補手術類型有以下3種基本方式：①針對腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜進行的修補；②針對腹股溝管后壁的Lichtenstein修補術；③針對疝環的Plug手術，使腹股溝疝的3個薄弱環節：腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁、疝環得到了加強。在這3種手術基礎上又衍生出其他手術方式。當前可供機體選用的人工高分子材料很多，一般分為可吸收和不可吸收兩大類，可吸收類有聚羥基乙酸和聚乳酸羥基乙酸兩種，不可吸收類有聚丙烯、聚酯纖維、聚四氟乙烯等編織成的網片。其主要特點：在組織液中不引起物理變化，不具備化學活性，無炎癥、異物及過敏反應，沒有致癌性，抗機械疲勞，可進行裁剪，能消毒；有較強的張力、抗感染，于宿主細胞的親合能力強，具備柔軟性和相容性。

2國內常用腹股溝疝的分型及手術修補方法的選擇

2.1Ⅰ型 疝環缺損≤1.5 cm，疝環周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；可采用疝囊高位結扎術+內環修補手術；現已多采用平片無張力疝修補手術。

2.2 Ⅱ型 疝環缺損最大直徑1.5～3.0 cm，疝環周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；可采用疝環充填式無張力疝修補手術；或者平片無張力疝修補手術；或者應用Bassini、Mc Vay和Shouldice手術，但同時切記要避免縫合時的張力過大。

2.3 Ⅲ型 疝環缺損≥3.0 cm，疝環周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；可采用疝環充填式無張力疝修補手術；或者是平片無張力疝修補手術；也可以使用雙層補片無張力疝修補手術；或者是巨大補片加強內臟囊手術；或者使用自身組織或筋膜進行修補，前提是有減張措施。

2.4 Ⅳ型 復發疝。可采用疝環充填式無張力疝修補手術；或者是雙層補片無張力疝修補手術；或者是巨大補片加強內臟囊手術。

對于股疝，適宜使用疝環充填式無張力疝修補手術，先回納疝囊后再使用網塞置于股環處，現已很少使用成形補片置于網塞的淺面。

3手術適應證、注意事項及并發癥

3.1手術適應證

3.1.1充填式無張力疝修補術可適用于臨床上所有的腹股溝疝（除嬰幼兒或青少年外），尤其適用于老年疝、復發疝及巨大疝。

3.1.2平片疝修補方法主要適用于：①成人且初次發作的腹股溝疝；②缺損直徑<3.5 cm的復發性腹股溝斜疝；③部分可擴展到其他疝如切口疝、臍疝和造瘺口旁疝等等。

3.2無張力疝修補的注意事項 ①動作宜輕柔，分離疝囊及縫合切口時尤其要清楚顯示髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經和精索血管；②使用濕水紗布進行分離，手法要輕柔、細致；③對于較小疝囊，一般不予橫斷、結扎；大疝囊橫斷后，連續縫合關閉近端，為減少出血及損傷，遠端可不做廣泛分離；④精索游離時更要小心、輕柔，不刻意追求過長、裸化，以避免人為的損傷；⑤充分展開、鋪平補片，使補片與機體組織充分接觸；⑥必要時將過大的疝環口縫合、縮小，精索出口處不宜過緊；⑦絲線間斷固定補片邊緣，確保補片的下緣固定在髂恥束上，不要縫合在骨膜上，避免引起術后牽涉痛；⑧術后酌情使用抗生素以預防感染。

3.3無張力疝手術的并發癥 腹股溝疝復發、陰囊不同程度血腫、切口疼痛及感染較為多見，術后尿潴留、切口皮下血腫、睪丸缺血性炎性病變、等亦不少見。

3.4無張力疝修補術后疝復發的常見原因及應對措施 無張力疝修補術后疝復發的常見原因有：補片修剪過多、未充分展平、邊緣未固定導致移位、補片精索出口處孔洞留得過大、網塞過小并且未固定等等。臨床上常采取相應的處理措施為：①補片要充分覆蓋及固定于腹股溝管壁及恥骨結節；②補片邊緣應可靠固定；③疝環充填物（網塞）放置到位并固定；④補片宜充分展平、止血徹底后再固定。對于復發疝，無理由拒絕再次使用無張力疝修補術，二次手術更強調加強前后壁的修補。一般初次手術3個月以后可考慮行二次手術。

4無張力疝修補術的有關進展

腹股溝疝是臨床常見的一種多發病、常見病，其首選治療方法是手術修補，并且是治療此病十分有效的手段。近年來，隨著相關領域技術的不斷完善和科技的進步，無張力疝修補術也已經成為基層醫院治療腹股溝疝的常用方法，其治療效果好，治療費用也能被普通百姓接受，而且技術操作簡單，患者術后疼痛小，恢復快，復發率低，在基層醫院中很快得到了推廣使用，我們相信，會有越來越多的腹股溝疝患者從中受益。

編輯/張燕