連續性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響研究

摘要：目的 探討連續性血液凈化治療（CBP）對嚴重膿毒癥血糖水平和胰島素抵抗的影響，為改善膿毒癥患者治療提供理論依據。方法 選擇我院收治的嚴重膿毒癥患者共30例，在行常規急救治療的基礎上，行連續血液凈化治療。測定空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FIN）、C反應蛋白（hs-CRP）、白介素（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、葡萄糖輸入量與胰島素用量比值（G/I）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR），以評價CBP治療對嚴重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響。結果 治療后患者的FPG、FIN、HOMA-IR、G/I、hs-CRP、IL-6、TNF-α分別為（6.3±0.6）mmol/L、（14.1±2.5）Mu/L、5.41±1.24、2.72±0.69、（1.38±0.43）mg/L、（130.67±40.61）ng/L、（62.24±23.22）ng/L，與治療前相比，有統計學意義（t分別為3.246、2.367、2.591、2.278、3.427、7.893、8.635，P<0.05）。結論 連續性血液凈化治療可以降低嚴重膿毒癥患者血糖水平，改善患者胰島素抵抗，在嚴重膿毒癥患者的治療中具有積極作用，值得臨床推廣連續性血液凈化治療方案。

關鍵詞：嚴重膿毒癥；連續血液凈化治療；血糖水平；胰島素抵抗

膿毒癥患者常伴有胰島素抵抗、血糖升高等情況，影響了急救效果[1]。連續性血液凈化（CBP）是治療膿毒癥的有效方法。但是現有報道多集中在CBP對免疫功能的影響[2，3]。近年來，我院通過測定血糖相關指標，發現CBP可以改善患者血糖狀況。現將有關情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年7月～2014年6月我院收治的嚴重膿毒癥患者共30例為對象。其中：男21例（70.00%），女9例（30.00%；年齡36～77歲，平均（52.3±14.5）歲；原發病，腹腔感染8例（26.67%），肺部感染7例（23.33%），泌尿系統感染5例（16.67%），創傷感染合并多器官功能障礙綜合癥5例（16.67%），膽管炎3例（10.00%），其他感染2例（6.67%）。所有患者均滿足嚴重膿毒癥診斷標準；患者親屬同意參加本研究，簽訂《知情同意書》。排除標準：有糖尿病史；糖耐量異常；長期口服胰島素等藥物。

1.2 方法 所有患者在常規集束化治療的基礎上，行CBP治療。常規治療包括早期液體復蘇、強效廣譜抗生素、血管活性藥物、機械通氣，并給與靜脈營養和血糖控制。連續性血液凈化治療儀器為Fresenius Medical Care ADM08/ABM血濾系統（德國進口），濾器為Fresenius Ultraffux AV600。連續性靜脈-靜脈血液濾過前稀釋，血流量200～250ml/min，置換液流量30～45ml·h-1·kg-1。普通肝素抗凝，劑量30～50U/kg，維持量1000～1500U/h。根據活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間調整肝素用量。

1.3測定指標與方法 在治療前和治療24h后采用下述方法測定如下指標：空腹血糖（FPG）水平：己糖激酶法檢測。空腹胰島素（FIN）水平：放射免疫法檢測。C反應蛋白（hs-CRP）：化學發光法檢測。白介素（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平：酶聯免疫吸附法。葡萄糖輸入量與胰島素用量比值（G/I）：穩態模型評估法。胰島素抵抗指數（HOMA-IR）：計算公式為HOMA-IR=FPG×FIN/22.5。

1.4 統計學分析 所有數據均使用SPSS18.0進行統計學處理。計量資料使用均數±標準差表示，t檢驗法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

治療前后相關指標比較見表1。治療后患者的FPG、FIN、HOMA-IR、G/I、hs-CRP、IL-6、TNF-α分別為（6.3±0.6）mmol/L、（14.1±2.5）Mu/L、5.41±1.24、2.72±0.69、（1.38±0.43）mg/L、（130.67±40.61）ng/L、（62.24±23.22）ng/L，與治療前相比，有統計學意義（t分別為3.246、2.367、2.591、2.278、3.427、7.893、8.635，P<0.05）。

3討論

胰島素抵抗、血糖升高和炎癥反應是膿毒癥患者較為常見的癥狀。近年來有關于連續性血液凈化治療對膿毒癥患者炎癥反應的研究成果較多，但是關于對血糖升高和胰島素抵抗的研究成果較少[2-4]。血糖升高是感染發生后機體代謝紊亂的主要標志。作為應激后機體自我調整的一種機制，血糖升高可以滿足機體自我修復所需的代謝底物供應。但是傳統的營養支持等措施，會造成血糖短時期內過快升高，加重炎癥反應。

連續性血液凈化原為腎臟疾病替代治療方案。近年來連續性血液凈化在膿毒癥治療中得到了一定的運用[5]。控制炎癥反應是膿毒癥治療的基本原則。TNF-α、IL-6是常見的促炎性遞質。相比于正常人群，嚴重膿毒癥患者會釋放大量的促炎性遞質，并且還會導致\"瀑布樣\"鏈式反應，加重炎癥反應。因此，在急救中及時清除炎性遞質對于改善治療效果具有重要的意義。目前的研究已經證實連續性血液凈化可以有效清除氧自由基、炎性遞質，平衡機體免疫功能，并且起到保護與修復內皮細胞的功能。連續性血液凈化在抑制炎癥反應方面的價值已經為臨床所認同。

在本研究中，也證實了連續性血液凈化可以抑制炎癥反應。從TNF-α和IL-6等因子含量來看，TNF-α治療后較治療前下降了35.52個單位，IL-6較治療前下降了近57個單位。Hs-CRP則下降了約0.7個單位。上述指標的變化與目前CBP可以抑制炎癥反應的結論是一致的。FPG、FIN、HOMA-IR、G/I等指標則反映了胰島素抵抗和血糖升高情況。從結果來看，經24h連續性血液凈化治療， FPG、FIN、HOMA-IR分別為（6.3±0.6）mmol/L、（14.1±2.5）Mu/L、5.41±1.24，較治療前明顯下降（t分別為3.246、2.367、2.591，p<0.05）；G/I為2.72±0.69，較治療前顯著上升（t=2.278，P=0.048）。這一結果則表明連續性血液凈化可以改善胰島素抵抗狀況，降低高血糖。

綜合上述結果來看，連續性血液凈化改善患者胰島素抵抗、降低高血糖有可能是治療膿毒癥的潛在機理。通過改善胰島素抵抗，降低高血糖，可以抑制過度的炎癥反應。鑒于此，連續性血液凈化治療在嚴重膿毒癥患者的治療中具有積極作用，值得臨床推廣。此外，考慮到改善胰島素抵抗、降低高血糖的價值，在膿毒癥患者的治療中，有必要加強血糖監測，從而更好的改善治療效果。

參考文獻：

[1]龐曉璐，王麗麗，孟凡茹，等.連續性血液凈化治療對全身炎癥反應綜合征及膿毒癥患者細胞免疫功能的影響[J].免疫學雜志，2012，28（04）：329-332.

[2]曾愛英，戴木森，王曉萍，等.連續性血液凈化治療對全身炎癥反應綜合征及膿毒血癥患者一氧化氮合酶和降鈣素原的影響[J].中國臨床藥理學與治療學，2014，19（01）：62-66.

[3]黎婉明，翁利.連續性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養狀況的影響[J].中國醫藥導報，2014，11（02）：57-59，62.

[4]劉安平，肖雪.連續性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的應用進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（05）：3-4.

[5]彭登高，卿國忠，唐卓，等.連續性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者血糖水平和胰島素抵抗的影響研究[J].中國全科醫學，2013，16（29）：2706-2708.

編輯/申磊