呼吸機相關性肺炎的循證護理干預效果評價

摘要：目的 探討循證護理呼吸機相關性肺炎的干預效果，為臨床提供參考。方法 我院2013年1月～2014年1月采用呼吸機治療的100例患者，隨機分為對照組50例，應用常規護理；干預組50例，采用循證個性化護理干預。比較兩組患者呼吸機相關性肺炎發生率死亡率等。結果 干預組機械通氣患者VAP發生率為12.0%，死亡率為0，對照組VAP發生率為36.0%，死亡率為18.0%，干預組VAP發生率、死亡率、通氣天數，康復天數與對照組、文獻比較，均有顯著性差異（P<0.05）。結論 運用循證護理模式對機械通氣患者進行個性化護理干預，提高了護士尋科學護理，解決臨床實際問題的能力，提高了護理質量，降低了VAP的發生率。

關鍵詞：循證護理；機械通氣；VAP；感染預防

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48h以后，和（或）拔管48h以內發生的肺部感染。隨著呼吸機廣泛應用，VAP成為機械通氣患者常見并發癥之一。國內外文獻報道，VAP的發生率為12.2%～43.1%，病死率29.3%～51.6%[1]。因此，VAP的預防成為了臨床關注的重點。循證護理是伴隨循證醫學而出現的一種護理模式及觀念，是護理人員在計劃護理活動過程中，以有價值，可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法[2]。本文結合近年的臨床護理經驗，對我院收治的50例需機械通氣的患者進行循證護理干預，效果良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取100例我院于2010年1月～2012年1月收治需使用呼吸機治療的患者作為研究對象，病因分布：慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭并52例，心血管疾病伴心力衰竭23例，消化道出血5例，急性腦血管病變10例，農藥中毒心肺復蘇后7例，其他2例。其中男63例，女37例；年齡17～82歲，平均年齡（43.2±5.0）歲。隨機將100例患者分為對照組和干預組各50例，兩組患者年齡、性別、病程、病因分布等均無顯著性差異，具有可比性P<0.05。

1.2方法 對照組機械通氣患者行常規護理，包括：病房管理、病情觀察、預防交叉感染、心里干預、營養支持和消化道護理等。干預組患者采用循證護理。成立循證護理小組，把工作中常見的護理問題作為主要循證護理問題：交叉感染、吸痰、氣道的濕化和胃管留置等[3]。查詢文獻資料，對臨床資料進行全面評估和系統分析，針對問題，制定出最佳方案，執行相應的護理措施。方法如下。

1.2.1預防交叉感染 手是傳播病原菌的重要途徑。調查發現[4，5]，醫務人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌的定植，在護理、檢查感染患者后，接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。因此在護理干預時應做到：嚴格七步洗手；環境凈化，定時用多功能消毒機消毒；嚴格無菌吸痰。

1.2.2吸痰護理 吸痰是機械通氣中保持呼吸道通暢的一項重要護理技術操作。吸痰不及時則可造成呼吸不暢，通氣量降低，窒息甚至心律失常。但頻繁吸痰可增加肺部感染的機會，導致不必要的氣管黏膜損傷，肺不張等。臨床研究發現[6]，常規吸痰不僅不能將深部痰液吸出，不能改善通氣功能，還可能因為吸痰方法不對，時機不當等造成缺氧、窒息、肺不張等并發癥。因此，吸痰時機應選擇在呼吸機氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音，動脈血氧飽和度下降2%，發生頻繁嗆咳，意識清醒患者自訴有痰或床旁聽到痰鳴音時。做到適時吸痰。本組患者吸痰前給予純氧1～2min，斷開呼吸機與氣管導管的接頭，用無菌持物鉗夾住帶有負壓的吸痰管緩慢插入氣管導管的尖端時，關閉負壓再繼續插入2～3cm以刺激患者咳嗽，清醒患者囑患者咳嗽，再進行抽吸。根據痰液性狀，選擇相應的吸痰方。痰液粘稠者，應用濕化液3～5ml進行濕化氣道吸痰。痰液不粘稠，第一次吸痰后直接連接并調節呼吸機，不進行氣道濕化。非搶救患者吸痰前先翻身、扣背，翻身后保持側臥8～10min后吸痰。吸痰操作時動作輕柔，嚴格執行無菌操作，呼吸機管道及附件每周清洗后壓力蒸氣滅菌。

1.2.3呼吸道護理 人工氣道的建立破壞上呼吸道的自然防御機制，且使下呼吸道直接向外界開放，氣管導管的放置影響了患者的咳嗽，口咽部致病菌容易向下呼吸道移行，氣管導管的摩擦和反復吸痰對氣管黏膜的損害降低了機體的防御機能[7]。因此，護理干預時應加強人工氣道的管理；保持呼吸道黏膜的溫濕化，利于痰液的稀釋和排除。室內溫度保持在20℃～22℃、濕度保持在60%～70%，濕化器溫度調節在32℃～35℃，氣體濕度達60%～70%，以維持氣道纖毛運動的生理需求。

1.2.3留置胃管護理 機械通氣患者為緩解胃擴張和進行營養支持多需要留置胃管，但由于插管對食管下端括約肌收縮關閉不利，加之多種藥物的應用導致胃食道反流，增加病原菌吸入的機會[8，9]。因此，護理干預時應使用小孔胃管，鼻飼前先將氣管導管氣囊充氣，鼻飼時抬高上半身30°～45°慢速，少量多餐，100～150ml/次，4～6h 1次，鼻飼后將胃管抬高2～3cm，同時應用胃動力藥，避免反流，防止誤吸。

1.3數據處理 應用SPSS18.0統計學軟件對臨床數據進行分析，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

3 討論

呼吸機相關性肺炎發生的危險因素主要有[1-4]：①環境因素：醫院內致病菌分布廣泛、耐藥性高，醫護人員不注意無菌操作，住院患者極易發生醫院交叉感染，導致VAP的發生；②宿主因素：呼吸衰竭患者主要有慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病及其他疾病，患者抵抗力低下；③人工氣道的建立破壞了呼吸道正常防御功能，使下呼吸道暴露于易感的環境中，為致病菌的感染提供了有利的條件；④呼吸機裝置：呼吸機管路、濕化器、冷凝器、螺紋管被微生物污染，冷凝水傾倒的不及時，容易導致呼吸機管路微生物污染，從而形成惡性循環。循證護理以臨床實踐中的問題為出發點，將科研結果與臨床經驗，患者需求相結合，解決患者的實際問題，從而提高護理質量[10]。

本組患者通過針對性地實施預防交叉感染，吸痰護理，留置胃管護理和呼吸道護理等個性化循證護理干預，大大降低了VAP的發生率和患者死亡率，縮短了患者機械通氣時間和康復時間，減少了因不適宜的護理造成時間和金錢的浪費。另外，循證護理提高了醫護人員對疾病的認識，嚴格了一次性用品的規范使用及清潔消毒制度等。

總之，結合工作經驗及相關文獻知識，運用循證護理模式對機械通氣患者進行個性化護理，降低了VAP的發病率，培養了護士的理論知識，理論與實踐相結合，使患者得到了最新、最快、最佳的護理，取得良好護理效果。

參考文獻：

[1]孫淑娟. 感染性疾病[M].北京市：人民衛生出版社，2012：05.

[2]馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理：護理發展新動向[J].實用護理雜志，2001，17（6）：1-2.

[3]Alan Pearsorl，胡雁.循證護理的實踐模式[J].護士進修雜志，2009，24（14）：1251-1254.

[4]張亞莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸機相關性肺炎臨床與病原菌特點分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（4）：453-456.

[5]孫樹梅，李瓊，王茵茵，等.發生呼吸機相關性肺炎的高危因素及病原菌分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（8）：882-884.

[6]陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志，2010，45（3）：197-200.

[7]邵紅艷，林興鳳.循證護理在機械通氣患者控制呼吸機相關性肺炎中的應用[J].中華護理雜志，2010，45（9）：797-798.

[8]周慶，洪成波，江瑞，等.非抗炎措施循證護理預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].護理與康復，2011，10（11）：975-97.

[9]宋玉平.循證護理在預防呼吸機相關性肺炎的效果探討[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（16）：3861-3862.

[10]正確認識循證護理推動護理實踐發展[J].中華護理雜志，2005，40（9）：714-717.

編輯/哈濤