經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥防治體會

摘要：目的 探討經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者并發(fā)癥的預(yù)防與處理方法。方法 選取我院2012年12月～2013年12月接收的經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者33例，對其可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥做好相關(guān)的預(yù)防與處理工作。結(jié)果 本組33例患者中，有1例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療；3例吞咽疼痛，2例頭暈嘔吐，1例胸前皮膚紅腫伴瘀斑，1例一過性聲音嘶啞；1例切口過度增生瘢痕，33例患者于術(shù)中、術(shù)后均未見死亡發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者并發(fā)癥防治中，術(shù)者要熟知甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)與具體的操作技術(shù)，暴露喉返神經(jīng)并給予其適當(dāng)?shù)穆樽砼c精心護(hù)理，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺切除術(shù)；胸乳入路；腹腔鏡；并發(fā)癥防治

甲狀腺切除術(shù)是外科較為常見的手術(shù)治療類型，以往的手術(shù)切除雖能將病灶有效切除，但患者頸部極易出現(xiàn)瘢痕，成為大多數(shù)患者的困擾。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，腹腔鏡技術(shù)在臨床診療中的應(yīng)用力度不斷加大，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快以及頸部無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。我院在甲狀腺切除術(shù)患者治療中，采用了經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年12月～2013年12月接收的經(jīng)胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者33例，男性患者19例，女性患者14例；年齡為15～52歲，平均年齡為（32.1±5.9）歲。所有患者均因頸前腫物來我院就醫(yī)，可觸及頸前有不同程度大小的腫塊，界限極為清晰且表面光滑，可隨患者吞咽而上下移動。29例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例為甲狀腺瘤；28例為單側(cè)病變，5例為雙側(cè)病變。

1.2方法 所有患者行全麻或硬膜外麻醉后，取仰臥位，兩腿分開，墊肩，頸部稍過伸，術(shù)臺高足低，患者均為胸乳入路，采用10 mL腎上腺素生理鹽水（1mg：500 mL）經(jīng)皮下深筋膜注射。中間做穿刺口1.0 cm，雙側(cè)乳暈上0.5 cm切口。中間切口采用10 mm Trocar穿刺，用分離棒分離皮下，至深筋膜層，建立置管通道，將Trocar插入，建氣腹，并置入10 mm觀察鏡。采用超聲刀將皮下疏松的結(jié)締組織分離，直至甲狀腺區(qū)域（頸闊肌平面下）術(shù)野呈\"V\"形，采用超聲刀將頸白線切開，使甲狀腺腫物充分暴露，運(yùn)用左側(cè)腹腔鏡抓鉗將病灶組織由下而上牽拉，右側(cè)則用超聲刀甲狀腺下、中靜脈切斷。術(shù)中喉返神經(jīng)解剖過程中，應(yīng)在氣管食管溝處仔細(xì)尋找后將其輕輕挑起，經(jīng)確認(rèn)后顯露至喉處，切除后置于標(biāo)本袋中；術(shù)野徹底止血，并采用無菌水清洗術(shù)野，以間斷形式將頸前帶狀肌縫合2針，術(shù)后殘窩處置入引流管，使其左側(cè)切口引出，并于48 h后拔除。

2結(jié)果

本組33例患者經(jīng)隨訪2w～3個月后，治療效果滿意。其中，有1例因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療；3例吞咽疼痛，2例頭暈嘔吐，1例胸前皮膚紅腫伴瘀斑，1例一過性聲音嘶啞；1例切口過度增生瘢痕，33例患者于術(shù)中、術(shù)后均未見死亡發(fā)生。

3討論

甲狀腺切除術(shù)在外科手術(shù)中雖極為常見，運(yùn)用先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)后會大大提高其治療效果，但患者術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果與患者預(yù)后，為此應(yīng)給予其必要的防治，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1術(shù)中或術(shù)后大出血護(hù)理 由于人體甲狀腺血管極為豐富，手術(shù)過程中易導(dǎo)致創(chuàng)面出血，為此，術(shù)中應(yīng)充分止血。本組33例患者中有1例于術(shù)中出現(xiàn)甲狀腺上動脈大出血事件，且止血不可控，故而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療，并留置吸引器以吸引創(chuàng)面，防止頸部出現(xiàn)急性血腫壓迫氣管，增加患者痛苦。胸乳分離創(chuàng)面與腺體切除術(shù)后均會有不同程度的滲血；患者術(shù)后轉(zhuǎn)回病房后應(yīng)給予其血氧、心電、吸氧等監(jiān)測，并觀察其生命體征變化，見異常則立刻告知醫(yī)生；為避免出現(xiàn)皮下腫脹或出血，可對頸部冰敷，以加速毛細(xì)血管收縮，降低血管通透性，從而防止充血、出血。另有研究表明，采用75%酒精+0.9%氯化鈉，以1：2的配比成低溫溶液后制成止血脖套，2 h更換1次，不僅固定、方便實(shí)用，且具有較好的止血效果[3]。

3.2聲音嘶啞護(hù)理 本組患者中有1例出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，考慮為術(shù)中喉返神經(jīng)牽引過度、組織水腫所致。因而，術(shù)中暴露喉返神經(jīng)時，應(yīng)輕輕挑起，避免用力過度或誤切，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的發(fā)音、說話與飲水情況，若見嘶啞應(yīng)立即吸入地塞米松，或施加維生素B1、B12肌注，一般7 d后可恢復(fù)。

3.3吞咽疼痛護(hù)理 患者術(shù)中會因食管、器氣管受到刺激或氣管插管等而使其鄰近組織受到不同程度的刺激出現(xiàn)術(shù)后吞咽疼痛，可給予患者超聲霧化吸入，以緩解其吞咽疼痛癥狀。近年來，患者取高位硬膜外麻醉術(shù)后，吞咽疼痛的發(fā)生率減低，但術(shù)中仍應(yīng)操作細(xì)致，以降低對食管、氣管等組織的刺激[4]。

3.4皮膚紅腫或伴瘀斑護(hù)理 出現(xiàn)皮膚紅腫或伴瘀斑的患者，多是由分離層面過度偏離正常入路而導(dǎo)致出血并采用電凝鉤反復(fù)燒灼所致。故而，術(shù)者務(wù)必要掌握高水平的胸乳入路技術(shù)。其護(hù)理中，給予患者紅外線燈局部照射會慢慢消退。

3.5術(shù)后頭暈嘔吐護(hù)理 患者術(shù)后之所以會出現(xiàn)頭暈嘔吐，考慮與以下因素有關(guān)：①術(shù)中麻醉未完全恢復(fù)；②患者個人體質(zhì)導(dǎo)致；③術(shù)中咽喉受到刺激；④引流對患者造成刺激[5]。一般而言，患者術(shù)后頭暈嘔吐無需給予其特殊護(hù)理，當(dāng)癥狀較為嚴(yán)重時，可遵醫(yī)囑采用10 mg胃復(fù)安肌注，短期內(nèi)可緩解。

3.6暫時性甲狀腺功能減退護(hù)理 有研究稱，甲狀腺切除術(shù)后患者出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能減退的發(fā)生率高達(dá)25%～30%，為常見并發(fā)癥[6]。或與術(shù)中甲狀腺下動脈主干結(jié)扎時使甲狀腺缺血有關(guān)，或與患者因手術(shù)創(chuàng)傷而降低甲狀腺旁激素的分泌量、使血鈣出現(xiàn)暫時下降、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)，臨床表現(xiàn)為針刺感、口唇麻木、易激動、乏力甚至抽搐。癥狀較輕的患者可給予其適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂疲呈萑狻⑴Ｄ獭Ⅳ~類以及蛋黃等食物；癥狀較為明顯的患者應(yīng)多食豆制品、新鮮綠葉蔬菜以及海味等低磷高鈣類食物，必要時給予其維生素D3、雙氫速邊固醇；抽搐時應(yīng)給予其10%葡萄糖酸鈣靜脈推注。

綜上所述，腹腔鏡切除術(shù)中，出血窒息為最常見的并發(fā)癥之一，因而手術(shù)過程中應(yīng)做到充分止血，以防止術(shù)后出血事件發(fā)生。尤其對于某些特殊職業(yè)患者而言，喉返神經(jīng)損傷應(yīng)盡量避免。此外，術(shù)者既要熟知甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)與具體的操作技術(shù)，還應(yīng)暴露喉返神經(jīng)并給予其適當(dāng)?shù)穆樽恚越档筒l(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧