2013年歸檔病案質(zhì)控檢查存在的問(wèn)題探討

摘要：目的 了解某院歸檔病案質(zhì)量存在問(wèn)題，探討其原因及提高病案質(zhì)量的方法。方法 隨機(jī)抽取某院2013年出院患者中的20146份歸檔病案，并對(duì)存在問(wèn)題的1787病案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在20146份歸檔病案中，完整合格率為91%。被抽查的病案中：產(chǎn)科、婦科、普通兒科、新生兒科、外科、乳腺科、高級(jí)病房、內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房存在問(wèn)題率分別為：665（9.0%）、464（11.0%）、105（3.6%）、198（9.8%）、129（10.3%）、117（10.4%）、46（9.2%）、52（8.1%）、11（7.9%）。結(jié)論 從醫(yī)院重視、規(guī)范并完善《運(yùn)行（終末）住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)務(wù)人員病案書寫水平、加大對(duì)年輕醫(yī)師的培訓(xùn)和考核力度，完善信息化質(zhì)控管理平臺(tái)等方面著手，促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院病案質(zhì)量水平。

關(guān)鍵詞：歸檔病案質(zhì)量；存在問(wèn)題；解決方法

病案質(zhì)量控制是病案管理工作的重要環(huán)節(jié)[1]。病案是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療疾病技術(shù)水平的評(píng)估依據(jù)也是患者再次患病時(shí)診斷治療重要的參考資料。病歷作為記錄患者就醫(yī)過(guò)程的客觀文書，是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，具有法律依據(jù)效力[2]。因此提高醫(yī)院病案質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)和核心。本文通過(guò)我院2013年20146份病案歸檔病案質(zhì)量存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取某婦幼三甲醫(yī)院2013年歸檔病案20146份，其中存在問(wèn)題病案1787份。

1.2方法 依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》及按照醫(yī)院《運(yùn)行（終末）住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1對(duì)隨機(jī)抽取的20146份病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，合格完整病案18359份，占抽查病案的91.1%，不合格病案1787份，占抽查病案的8.9%。其中存在問(wèn)題病案有：產(chǎn)科、婦科、普通兒科、新生兒科、外科、乳腺科、高級(jí)病房、內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房存在問(wèn)題率分別為：665（9.0%）、464（11.0%）、105（3.6%）、198（9.8%）、129（10.3%）、117（10.4%）、46（9.2%）、52（8.1%）、11（7.9%）。

2.2存在問(wèn)題主要表現(xiàn) 病案首頁(yè)主要表現(xiàn)：填寫不全或錯(cuò)誤、缺主任/主治/住院/責(zé)任護(hù)士等簽名、出院診斷有誤或書寫欠規(guī)范、手術(shù)或操作名稱有誤、漏填項(xiàng)目、病案首頁(yè)與出院記錄的出院診斷不一致等。出院記錄主要表現(xiàn)在：出院時(shí)間填寫錯(cuò)誤、缺診斷等。入院記錄主要表現(xiàn)在：漏填項(xiàng)目等。醫(yī)囑單主要表現(xiàn)在：缺醫(yī)師簽名、缺護(hù)士簽名、缺帶教醫(yī)師簽名等。體溫單表現(xiàn)在：缺失、填寫不規(guī)范。輸血同意書表現(xiàn)在：填寫不全、缺簽名等。護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、病情記錄主要表現(xiàn)均為填寫不全或錯(cuò)誤。

3 解決方法

3.1領(lǐng)導(dǎo)重視，抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控與管理，參照三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院制定的《運(yùn)行（終末）住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，抽查歸檔病案，評(píng)估病案終末質(zhì)量。通過(guò)季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)分析評(píng)價(jià)全院、科室病案質(zhì)控質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2科室設(shè)立1名專職病案質(zhì)控員，每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的病案質(zhì)量管理進(jìn)行質(zhì)控檢查，定期組織召開(kāi)全科的病案質(zhì)量質(zhì)控管理專項(xiàng)會(huì)議，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成科室上月份病案質(zhì)量管理質(zhì)控自查報(bào)告。

3.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)，加大對(duì)年輕醫(yī)師培訓(xùn)及考核的力度。將病歷書寫規(guī)范作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到病歷書寫的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。定期組織醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量講評(píng)，1次/年進(jìn)行醫(yī)師書寫優(yōu)秀病案評(píng)選。

完整的病歷是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的根據(jù)，也是總結(jié)進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料[4]。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和管理水平[3]。提高醫(yī)務(wù)人員病案書寫水平，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)化管理具有重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王保華，曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案，2011，12（1）：28.

[2]黃一九.病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社2004，7：32.

[3]張小磊.從醫(yī)療保險(xiǎn)的需要談病案質(zhì)量控制的重點(diǎn)與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2009，10（5）：14-15.

[4]高國(guó)珍，雷福華.醫(yī)學(xué)生病歷書寫的通病與對(duì)策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，教學(xué)探討，2004，22（19）：135.

編輯/哈濤