股骨遠端鎖定鋼板結合MIPO技術治療19例股骨遠端粉碎性骨折

摘要：目的 探討 股骨遠端鎖定鋼板結合MIPO技術 （minimally invasive plate osteosynthesis）治療股骨遠端粉碎性骨折的臨床效果。方法 19例股骨遠端粉碎性骨折按AO/ASIF分類： A2型3例、A3型6例，C2型7例、C3型3例，采用股骨遠端鎖定鋼板結合MIPO進行固定，配合松質骨拉力螺釘固定髁間粉碎骨折塊。結果 19例患者均獲隨訪，時間6～22（12.4±2.5）個月，骨折均愈合滿意，按Kolmenrt 評定標準： 優12例，良5例，一般1例，差1例，優良率89%。結論 股骨遠端鎖定鋼板結合MIPO技術治療股骨遠端粉碎性骨折，具有創傷小，出血少，節省手術時間，固定牢靠等優點。

關鍵詞：股骨遠端粉碎骨折；MIPO技術；股骨遠端鎖定鋼板

股骨遠端復雜粉碎性骨折多見于高能量損傷及老年骨質疏松患者，在臨床治療上較為棘手，選擇性內固定器材較多，如動力髁加壓鋼板，lag加壓釘等，但存在固定不牢，易并發骨折不愈合，膝關節僵硬，感染等并發癥。我科于2012年9月～2014年7月運用股骨遠端鎖定鋼板結合MIPO技術治療19例股骨遠端粉碎性骨折，效果滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女6例；年齡27～77歲，平均51歲。交通車禍傷15例， 墜落傷2例，摔傷2例。閉合性骨折17例，開放性骨折2例，合并肱骨骨折2例，肋骨骨折3例。入院后給予脛骨結節牽引1w后手術。骨折類型按AO/ASIF分類：A2型3例、A3型6例、C2型7例、C3型3例。開放性骨折2例，根據Gustilo分型， Ⅰ型2例。

1.2 方法 治療方法入院后行均行脛骨結節骨牽引，2例開放性骨折急診給予清創縫合后抗炎治療，病情平穩后均于7d內手術，手術在硬膜外麻醉下或全麻下進行，對于A2A3型骨折取股骨遠端外側切口4～5cm，暴露股骨外側髁，骨膜剝離器沿股骨骨膜與股外側肌之間建立隧道，助手持續牽引，保護骨折端血供不受影響，運用MIPO技術置入股骨遠端鎖定解剖鋼板，于骨折遠近端置入兩枚克氏針，C臂機輔助透視確認下肢力線及長度恢復滿意后，后分別于骨折遠端置入4～5枚鎖定螺釘，近端置入3～4枚螺釘固定固定，術畢沖洗縫合傷口。對于C型骨折，取髕旁外側切口5～6cm，向內牽開髕骨，暴露關節腔后，顯露粉碎骨折端，選擇克氏針臨時復位固定髁間骨折，配合空心拉力螺釘固定，使髁間骨折成為髁上骨折，術中盡量解剖復位關節面，對于粉碎性骨折伴有骨質缺損患者，必要時需進行自體髂骨或異體骨填充缺損，當關節內骨折恢復滿意，余下操作同治療A型骨折。術后1w開始使用CPM 機持續功能鍛煉。

1.3術后處理 術后常規應用抗生素預防感染， 術后第2d開始行股四頭肌等張收縮功能鍛煉，術后1w行CPM機功能鍛煉。術后1w、6w、3月、6月、12月復查X光片，根據骨折愈合情況囑患者部分負重或完全負重。

2 結果

19 例患者均獲隨訪，時間6～22（12.4±2.5）個月，18例患者在6～9月愈合，1例延遲愈合，無內固定物斷裂，無感染情況。根據患者膝關節疼痛程度、膝關節活動范圍及日常生活工作能力進行療效判定，按Kolmenrt 評定標準： 優12 例，良5例，一般1例，差1例，優良率89%。

3 討論

3.1 MIPO技術治療股骨遠端粉碎性骨折的優勢 股骨遠端粉碎性股骨遠端粉碎性骨折多屬高能量損傷，軟組織損傷重，骨折情況復雜，該類骨折保守治療往往效果不滿意，若選擇切開復位內固定術，術中對粉碎性骨折端血供破壞嚴重，伸膝裝置多遭受嚴重破壞，出血多，不利于骨折愈合，且易導致膝關節僵硬。MIPO技術在治療股骨遠端粉碎性骨折主要是通過閉合復位[1]，保證下肢力線長度恢復滿意后，通過骨膜及肌肉隧道置入內固定物，不剝離骨折端，不干擾骨折端的血供，使骨折端沿原始生物學環境生長，有利于骨折的愈合，且術中無需廣泛切開軟組織，對軟組織損傷較小，出血少，有益于患者關節功能鍛煉及早日康復[2]。本組19例患者運用MIPO技術治療在骨折愈合及關節功能愈合方面均取得滿意效果。

3.2股骨遠端解剖鎖定鋼板在治療股骨遠端粉碎骨折的優點 股骨遠端粉碎性骨折傳統治療方式為切開復位內固定，內固定方式主要為動力髁鋼板系統或lag拉力螺釘等，此類內固定方式損傷范圍大，周圍軟組織損傷較為嚴重，且固定不牢靠，易發生骨折不愈合、斷釘、斷板。股骨遠端解剖鎖定板[3]根據股骨遠端解剖特點設計而成，其主要相當于外固定支架內置，其獨特的彈性微動作用可使骨折端發生應力刺激，利于骨折端愈合，且接骨板在骨面上不產生額外的壓力，降低了內固定物對骨膜的壓迫性損傷，盡可能多地保護了骨骼的血運，其螺釘通過鋼板上的鎖定孔和骨骼固定成不同角度，多角度及立體整體鎖定方式使螺釘、鋼板及骨骼成為牢固的整體，可避免螺釘拔出，避免螺釘發生松動，牢固的固定為患者術后早期的功能鍛煉創造條件，螺釘與接骨板可靠的錨合力對老年骨質疏松患者固定效果尤為顯著[4]，避免螺釘松動，鎖定螺釘為自攻自鉆系統，易于置入。本組5例老年骨質疏松骨折患者均未發生內固定物松動及斷裂現象，均取得滿意療效。

3.3術中操作的注意事項 股骨遠端粉碎性C型骨折由于累及關節面，術中需恢復關節面解剖形態及均衡性，避免膝內外翻畸形及創傷性關節炎，術中在治療C型骨折時需選擇克氏針臨時復位固定髁間骨折，配合選擇空心拉力螺釘對骨折端進行適當加壓，避免過緊加壓導致股骨髁間變窄，克氏針及拉力螺釘置入需注意方向，避免影響接骨板的置入。術中需避免對粉碎性骨折塊廣泛剝離，盡量保護好骨折端血供，對于伴有骨缺損患者，可給予異體骨或自體骨填充缺損，對于關節內游離骨塊需予以取出，避免形成游離體，影響關節功能。對于關節外A型粉碎性骨折，不必強求解剖復位，術中使用橋接技術保護局部骨折端生物學環境，達到骨折端功能復位即可，骨折端的彈性固定及完整骨膜均有利于骨折端的愈合。術中在股骨近端可做小切口，有利于骨折近端接骨板的置入，可調整鋼板位于股骨干中心位置上，防止螺釘與皮質相切[5]。術中保護好周圍軟組織，有利于患者術后早期功能鍛煉，術后功能鍛煉對于患者術后膝關節功能較為重要，本組1例患者由于術后不能積極功能鍛煉，膝關節功能恢復較差。

參考文獻：

[1]Buckley R， Mohanty K， Malish D （2011） Lower limb malrotationfollowing MIPO technique of distal femoral and proximal tibial fractures[J] .Injury，42（2）：194-199.

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[4]劉峰. 鎖定鋼板治療老年性股骨遠端骨折[J] .臨床骨科雜志， 2009 ， 12（ 1）： 29.

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編輯/王海靜