淺議如何提高神經(jīng)科疾病ICD—10編碼的準(zhǔn)確性

摘要：目的 進(jìn)一步提高神經(jīng)科疾病ICD-10編碼的質(zhì)量。方法 淺議影響神經(jīng)科疾病ICD-10編碼質(zhì)量的原因及對(duì)策。結(jié)果 神經(jīng)科疾病ICD-10編碼的準(zhǔn)確率提高。結(jié)論 認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)、積極參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通交流、認(rèn)真做好病案質(zhì)量的監(jiān)控是提高神經(jīng)科疾病ICD-10編碼質(zhì)量的保障。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)科；ICD-10編碼；準(zhǔn)確性

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展和日新月異，社會(huì)各界對(duì)病案信息管理工作和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息越來越重視，期望值也越來越高，而疾病分類的準(zhǔn)確與否，直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響到病案信息管理工作的優(yōu)劣。如何根據(jù)神經(jīng)科的專科特點(diǎn)，正確應(yīng)用ICD-10疾病分類系統(tǒng)進(jìn)行疾病編碼是值得探討的問題?，F(xiàn)對(duì)神經(jīng)科疾病編碼時(shí)存在的問題進(jìn)行淺析并提出對(duì)策。

1 臨床醫(yī)生的病案書寫直接影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。

疾病名稱的書寫是否規(guī)范，主要診斷的選擇是否準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用是否確切，這些都直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.1疾病名稱書寫不規(guī)范 例如：疾病診斷的名稱只寫\"頸椎病\"，而不是確切地寫出是\"神經(jīng)根型頸椎病\"還是\"頸椎骨質(zhì)增生\"，這種情況下就要求編碼員仔細(xì)閱讀CT報(bào)告或MRI報(bào)告，因?yàn)橛胁糠诸i椎病在影像上沒有明顯骨贅，如果只有頸椎間盤突出，沒有骨贅和椎間隙變窄，不管是否壓迫脊髓及神經(jīng)根，都應(yīng)分類在M50類目（頸椎間盤疾患），而不是分類到M47類目（脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬）。

1.2沒有恰當(dāng)使用合并診斷 有部分其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反被記錄為其他診斷，而主要診斷又是其他診斷相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。如：主要診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，其它診斷為頸椎病，合并編碼為椎動(dòng)脈型頸椎病M47.02↑G99.2*。除非病案記錄中對(duì)其他診斷的性質(zhì)沒有更為具體的描述或相關(guān)檢查也沒有相關(guān)的資料時(shí)，才將其分開編碼[1]。

1.3 臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10疾病分類知識(shí)有待進(jìn)一步了解 由于臨床醫(yī)師沒有接受過ICD-10國(guó)際疾病分類知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不了解ICD-10國(guó)際疾病分類的基本原則，不了解主要診斷的選擇原則，所以，在一定程度上影響了主要診斷的準(zhǔn)確選擇，如果編碼員只是按照病案首頁(yè)上醫(yī)師所填寫的診斷的先后順序進(jìn)行編碼，勢(shì)必會(huì)影響編碼的準(zhǔn)確性。

2 編碼員的專業(yè)素質(zhì)亦直接影響ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。

2.1編碼員對(duì)ICD-10疾病分類的專業(yè)知識(shí)掌握不足 由于ICD-10國(guó)際疾病分類系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜、全面的分類系統(tǒng)，而神經(jīng)科疾病部分更是具有較強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，所以編碼員要認(rèn)真細(xì)致地學(xué)習(xí)掌握神經(jīng)科章節(jié)的編碼特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。例如：脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬伴有脊髓病，這個(gè)診斷的編碼在索引中有兩種查找結(jié)果，如下：

查：脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬；-伴有；-- 脊髓病 NEC M47.-↑G55.2*；- 神經(jīng)根病 M47.2；若查：脊髓病；-脊椎源性 NEC M47.1↑G99.2*

核對(duì)卷一時(shí)發(fā)現(xiàn)，M47.1的標(biāo)題為其他脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬伴有脊髓病，G99.2*也沒有不包括的指示，完全符合本疾病的情況。而再核對(duì)G55.2*時(shí)發(fā)現(xiàn)是由于椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬引起的神經(jīng)根和神經(jīng)叢壓迫的編碼。從臨床對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬是侵犯脊椎、椎間盤、周圍韌帶與結(jié)締組織的退行性關(guān)節(jié)病，由于脊神經(jīng)根受壓迫，有時(shí)有向下放射到臀部的感覺異常，其編碼是M47.2↑G55.2*。此病不能以脊髓病作為主導(dǎo)詞，否則容易導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

2.2 編碼員對(duì)神經(jīng)科疾病的?？浦R(shí)掌握不足 神經(jīng)科專科知識(shí)深?yuàn)W晦澀，編碼員需要及時(shí)翻閱相關(guān)書籍，不斷積累相關(guān)知識(shí)，對(duì)神經(jīng)科疾病的特點(diǎn)、病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸熟練掌握。編碼時(shí)不但要詳細(xì)閱讀病例內(nèi)容，對(duì)有疑問的疾病診斷或概念模糊的疾病要及時(shí)查詢、搜索、學(xué)習(xí)。比如：瓦倫貝格綜合征（Wallenberg'syndrome），經(jīng)查詢，是延髓外側(cè)綜合征，此病為小腦下動(dòng)脈閉塞所致。

2.3編碼員接受的ICD-10疾病分類專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不足 由于很多醫(yī)院的編碼員都是從臨床醫(yī)生、護(hù)士中轉(zhuǎn)職的，沒有接受過有關(guān)ICD-10國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，而疾病編碼又是一項(xiàng)科學(xué)性、技術(shù)性較強(qiáng)的工作，如果編碼員沒有掌握神經(jīng)科疾病的相關(guān)知識(shí)，沒有全面了解ICD-10國(guó)際疾病分類系統(tǒng)的分類原則、分類方法、查詢步驟、注意事項(xiàng)，那么，勢(shì)必會(huì)影響神經(jīng)科疾病編碼的準(zhǔn)確性。

2.4編碼員要養(yǎng)成仔細(xì)閱讀病案的好習(xí)慣 例如，看到\"神經(jīng)源性休克\"，經(jīng)查閱書籍，知道神經(jīng)源性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起。由于神經(jīng)作用使周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對(duì)減少所致。神經(jīng)源性休克在ICD-10國(guó)際疾病分類編碼中查不到編碼，此類型休克的編碼應(yīng)根據(jù)其病因所導(dǎo)致的休克歸類，如創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)歸類于創(chuàng)傷性休克，編碼為T79.4.由于麻醉原因?qū)е碌男菘?，?yīng)編碼為T88.2。

3建議與措施

3.1醫(yī)院要重視編碼員的崗前培訓(xùn) 編碼員在正式上崗之前有必要接受正式的崗前培訓(xùn)，從思想意識(shí)上充分認(rèn)識(shí)到ICD-10國(guó)際疾病分類編碼的重要意義，樹立職業(yè)自豪感，才能積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，努力充實(shí)自己，才能在具體的日常工作中得心應(yīng)手、胸有成竹。

3.2支持編碼員定期參加有關(guān)ICD-10國(guó)際疾病分類的專業(yè)培訓(xùn) 編碼人員不斷進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)是提高編碼準(zhǔn)確率的唯一途徑。編碼員要定期參加專業(yè)培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)病案編碼的新理論、新方法，與時(shí)俱進(jìn)，了解醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，更新知識(shí)，才能不斷提高神經(jīng)科疾病編碼的準(zhǔn)確率。

3.3編碼員要努力提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，不斷積累相關(guān)知識(shí) 例如：韋斯特綜合征編碼G40.405，穆爾綜合征（腹型癲癇）G40.8，倫諾克斯·加斯托綜合征（小兒癲癇性腦?。〨40.401，拉福拉?。ㄟM(jìn)行性肌陣攣性癲癇）G40.310。這些疾病如果用\"綜合征\"或\"病\"作為主導(dǎo)詞按ICD-10國(guó)際疾病編碼的查找方法查找，只能檢索出\"癲癇綜合征\"G40.9，所以轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞，可用\"人名\"為主導(dǎo)詞檢索。所以，編碼員要不斷積累相關(guān)知識(shí)，專業(yè)能力才會(huì)不斷提高。

3.4編碼員要加強(qiáng)與相關(guān)科室醫(yī)師的溝通，虛心請(qǐng)教 在疾病編碼過程中，會(huì)不斷遇到不常見的診斷名稱，編碼員要認(rèn)真閱讀病案，了解病因、病理、臨床表現(xiàn)，仍然無法歸類的要及時(shí)向臨床醫(yī)生請(qǐng)教或及時(shí)查找相關(guān)書籍，切不可望文生義，想當(dāng)然地進(jìn)行疾病歸類。如：HH綜合征，是偏側(cè)抽搐偏癱綜合征，編碼為G40.0；大田原綜合征，是早期嬰兒癲癇性腦病伴有爆發(fā)抑制腦電圖，編碼是G40.5。

3.5做好病案質(zhì)量的監(jiān)控工作 盡管神經(jīng)科的工作十分繁忙，但也不能因此放松住院期間病例書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院后的終末質(zhì)控的監(jiān)控力度。切實(shí)實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制度，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控程序，科室質(zhì)控員首審，科主任再審，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、指出并糾正所存在的問題，最后，病案科聘請(qǐng)資深專家專門負(fù)責(zé)審核終末病案的書寫質(zhì)量、主要診斷的選擇是否正確及ICD-10病案編碼的準(zhǔn)確率。

總之，ICD-10國(guó)際疾病分類編碼的準(zhǔn)確率直接影響到醫(yī)院相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可信度，進(jìn)而會(huì)影響到醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、病例資料科研的可用程度、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)效果、國(guó)際間醫(yī)學(xué)交流的深度與廣度、醫(yī)保付費(fèi)的精確度等。編碼員和臨床醫(yī)師應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷探索、精誠(chéng)合作，為不斷提高ICD-10國(guó)際疾病分類編碼的準(zhǔn)確率而竭力前行，為醫(yī)療、科研和教學(xué)病案的檢索、管理信息的有效提取而提供高質(zhì)量的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱秀梅，羅以娟.頸椎病ICD-10疑難編碼的技術(shù)性研究[J].中國(guó)病案，2008，9（3）：23-24.

編輯/王海靜