新生兒缺氧缺血性腦病的CT與MR研究進(jìn)展

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathv，HIE）是新生兒腦損傷中的常見(jiàn)類(lèi)型，是由于彌漫性缺氧缺血所造成的腦損傷性病變，是嚴(yán)重危及新生兒生命并易造成各種后遺癥的常見(jiàn)疾病，預(yù)后差異大，可出現(xiàn)腦癱、智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育落后、癲癇等后遺癥[1，2]。

目前，隨著CT、MR影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，其對(duì)HIE的早發(fā)現(xiàn)有利于臨床醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行早診斷、早治療、康復(fù)訓(xùn)練以及對(duì)預(yù)后的評(píng)估。CT在HIE的診斷是目前比較直觀(guān)、比較容易判斷腦損傷的臨床檢測(cè)手段之一，在HIE的診斷中有重要地位。磁共振成像特別是磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion eighted imaging，DWI）能夠在微觀(guān)水平無(wú)創(chuàng)性進(jìn)行活體組織水分子擴(kuò)散的觀(guān)察與測(cè)量，從而準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后及積極康復(fù)治療提供重要的信息，最大程度減少腦癱等傷殘兒的發(fā)生。

1 CT

腦是人體代謝最旺盛的器官，其耗氧量占全身耗氧量的50%，因此腦對(duì)缺氧缺血的反應(yīng)最敏感，病理?yè)p害也最嚴(yán)重[3]。頭顱CT能準(zhǔn)確直觀(guān)顯示腦水腫、腦組織壞死和顱內(nèi)出血等損害， 且具有直觀(guān)和可重復(fù)性操作的特點(diǎn)[4]。關(guān)于HIE的臨床及CT診斷目前已有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在CT診斷方面強(qiáng)調(diào)將白質(zhì)低密度范圍、程度（CT值）及皮質(zhì)低密度改變?nèi)呓Y(jié)合起來(lái)，才能更準(zhǔn)確、客觀(guān)地評(píng)價(jià)缺氧缺血損害程度。有研究表明，在HIE診斷與分度時(shí)，結(jié)合低密度范圍及皮質(zhì)低密度改變，CT值可作為量化的指標(biāo)。當(dāng)CT值<18 HU時(shí)，判定為輕度HIE；當(dāng)CT值<16 HU時(shí)可考慮為中度HIE；當(dāng)CT值<14 HU時(shí)可考慮為重度HIE[5]。

CT對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性最高，蛛網(wǎng)膜下腔出血最大的危害是刺激引起血管痙攣，引起腦梗塞和腦水腫。CT在此方面的診斷具有最大優(yōu)勢(shì)，可以指導(dǎo)臨床的治療方案。但是因?yàn)镃T具有X線(xiàn)輻射，對(duì)新生兒有一定的損害，而且對(duì)于早期的HIE不敏感，也不能直接顯示繼發(fā)膠質(zhì)增生等情況，這是其局限所在。

2 MR

2.1常規(guī)MRI MRI具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射線(xiàn)輻射、多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大腦灰質(zhì)、白質(zhì)分辨清楚， 對(duì)腦干及顱底顯影優(yōu)于CT[6]。早產(chǎn)兒腦損傷主要發(fā)生在白質(zhì)， 但在HIE早期，由于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)髓鞘尚未形成， 此時(shí)腦白質(zhì)表現(xiàn)和腦室周?chē)踪|(zhì)損傷表現(xiàn)相同， 均表現(xiàn)為病變區(qū)T1WI低信號(hào)， T2WI高信號(hào)， 在這種情況下， 很難評(píng)估腦白質(zhì)有無(wú)損傷及損傷程度。HIE終末期MRI能很好顯示受累白質(zhì)區(qū)的信號(hào)改變。對(duì)HIE患兒進(jìn)行早期及晚期MRI與轉(zhuǎn)歸的研究發(fā)現(xiàn)， 局灶性白質(zhì)異常信號(hào)灶患兒基本恢復(fù)正常， 廣泛性白質(zhì)異常信號(hào)灶者多存在永久性腦損傷，伴基底核區(qū)萎縮及囊性變患兒常存在嚴(yán)重后遺癥。白質(zhì)信號(hào)異常范圍越廣，腦白質(zhì)減少越顯著， 預(yù)后越差[7]。

2.2擴(kuò)散成像 MR擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)細(xì)胞內(nèi)水分子增加，細(xì)胞外水分子減少，胞外間隙扭曲變形而引起擴(kuò)散受限敏感。損傷24h之內(nèi)DWI上信號(hào)改變明顯，病灶區(qū)可呈高信號(hào)，較常規(guī)MRI顯示的損傷范圍要大。由于未髓鞘化的腦組織多因T2WI高信號(hào)的穿透效應(yīng)，可能會(huì)掩蓋部分?jǐn)U散受限灶，所以要將DWI圖像和表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)圖（ADC）相結(jié)合進(jìn)行判斷[8]。

DWI能從微觀(guān)水平觀(guān)察活體組織水分子擴(kuò)散并能進(jìn)行測(cè)量，能在嚴(yán)重缺血后數(shù)分鐘內(nèi)觀(guān)察到細(xì)胞毒性損害，并能用于缺血半暗帶的評(píng)價(jià)及臨床干預(yù)治療。早產(chǎn)兒腦室周?chē)芄?yīng)處于腦動(dòng)脈供血的交界區(qū)和終末區(qū)（亦稱(chēng)分水嶺區(qū)），是腦血流分布最少的部位，致使腦室周?chē)钜自馐苋毖該p傷，導(dǎo)致腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（Deriventricular leukomalacia，PVL）的發(fā)生。足月新生兒HIE損傷部位與胎齡和腦發(fā)育過(guò)程的代謝相關(guān)。足月新生兒髓鞘形成活躍，代謝旺盛，主要在大腦皮質(zhì)的中央前后回、基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)核等處，其需氧量最高，對(duì)缺氧缺血最敏感，缺氧缺血時(shí)易引起細(xì)胞壞死，與皮質(zhì)相比更易受損[9]。Soul[10]通過(guò)呼吸循環(huán)驟停所致新生兒窒息的DWI動(dòng)態(tài)觀(guān)察，認(rèn)為DWI較常規(guī)MRI能更早地發(fā)現(xiàn)缺氧缺血所致的腦損傷，ADC值隨時(shí)間的變化可為臨床神經(jīng)保護(hù)治療提供時(shí)間窗。與常規(guī)MRI相比，DWI對(duì)早期診斷腦損傷并揭示微觀(guān)病理生理學(xué)的演變規(guī)律有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。

正確認(rèn)識(shí)DWI在HIE腦損傷應(yīng)用的局限性對(duì)于評(píng)估神經(jīng)保護(hù)的干預(yù)治療極為重要。另外，DWI陰性與MR檢查時(shí)間稍晚有關(guān)，病程較長(zhǎng)者DWI顯示不及常規(guī)MRI，表現(xiàn)為顯示病變的敏感度低或低估病變范圍及程度，這與部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

2.3磁共振波普（MRS） 目前，MRS是一個(gè)能無(wú)創(chuàng)性觀(guān)察活體組織代謝及生化變化的技術(shù)，包括單體素和多體素MRS。近來(lái)有研究表明該技術(shù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的診斷并無(wú)明顯特異性，也有學(xué)者認(rèn)為有特異性。但MRS的優(yōu)勢(shì)在于可通過(guò)測(cè)量代謝來(lái)判斷組織的代謝狀態(tài)并評(píng)估損傷程度，所以在以后的臨床應(yīng)用中該技術(shù)日趨重要。

綜上所述， 作為新生兒缺氧缺血性腦病檢查手段，不同的影像學(xué)檢查在不同情況下的意義各異。MRI與CT和超聲相比較具有不可代替的優(yōu)越性。但是新生兒由于其生理特殊性，MR的檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和噪聲也是其不可避免的問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于新生兒腦損傷的預(yù)后評(píng)估不僅是依靠相關(guān)的影像檢查， 還需要與很多檢查方法結(jié)合， 如神經(jīng)學(xué)評(píng)估及神經(jīng)生理學(xué)評(píng)估等， 進(jìn)行綜合判斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rezaie P，Dean A.Periventricular leukomalacia，inflammation and white matter lesions within the developing nervous system[J].Neuropathology，2002，22（3）：106-132.

[2]De bruine F T，Van Wezel-Meijler G，Leijser L M，et al.Tractography of white-matter tracts in very preterm infants ：a 2-year follow-up study[J].Dev Med Child Neurol，2013，55（5）：427-433.

[3]劉懷軍.顱腦CT比較診斷與鑒別診斷學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1994：80.

[4]陳 琬，陳志平，時(shí)勝利.新生兒顱內(nèi)出血385 例CT 及B 超檢查診斷價(jià)值比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（1）：94-95.

[5]李秀紅.CT值在新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷分度中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7（12）：468-469

[6]李久偉，蔣麗瓊，王建軍，等.不同影像學(xué)檢查對(duì)兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（12）：900-902.

[7]Parikh NA， Lasky RE， Garza CN， et al. Volum etric and an atomical MRI for hypox ic - ischem ic en cephalopathy： Relat ionship to hypotherm iatherapy and n eurosensory impa irm en ts[J] . J P erina tol， 2009， 29（ 2 ） ：143 -149.

[8]張育苗，高潔.新生兒腦白質(zhì)點(diǎn)狀損傷MR研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（6）：1040-1042.

[9]Back SA，Riddle A，McChire MM.Maturation-dependent vulnerability of perinatal white matter in premature birth[J].Stroke，2007.38：724-730.

[10]Soul JS，Robertson RL，Tzika AA，et a1.Time course of changes in diffusion-weighted magnetic resonance imaging in acase of neonatal eneephalopathy with defined onset and duration of bypoxic-ischemic insult[J].Pediatrics，200l，108：1211-1214.編輯/申磊