腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的護理

摘要：目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的護理及其臨床應用價值。方法 對2011年1月～2013年7月我院開展的腹腔鏡下經膽道鏡保膽取石術120例進行回顧性分析。結果 120例病例均痊愈出院，手術時間30～50min，平均住院時間5d。結論 腹腔鏡下經膽道鏡保膽取石術具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，是治療膽囊結石的良好方法。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術；護理

膽囊結石是一種臨床常見的疾病，近年來隨著營養、衛生狀況的改善，膽囊結石的發生率逐年增加，女性高于男性，大約為3：1，其中以肥胖者多見[1]。臨床以往采用的腹腔鏡膽囊切除術后常常出現各種生理功能紊亂癥狀。因此，保膽取石成為當代臨床治療的迫切需求。我院采用腹腔鏡下經膽道鏡保膽取石術治療有功能的膽囊結石120例，效果滿意，現將護理體會報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者120例，男50例，女70例；年齡24～75歲，平均49歲，病程6個月～1年，術前根據臨床癥狀、體征、肝膽超聲、膽囊功能試驗，證實膽囊單發結石或多發結石數目<5個且直徑<3cm，膽囊功能良好、無萎縮、超聲測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積﹥30%，排除嚴重肝腎功能不全年老體弱及不適合手術者。

1.2方法 手術均采用全身麻醉，仰臥位，常規消毒、鋪巾，依次連接腔鏡各儀器，取臍下緣一直徑約1.0cm切口，穿刺氣腹針，氣腹壓力常規調至13kpa，建立氣腹，置入10mm的戳卡放入腹腔鏡頭，探查腹腔和盆腔，確定膽囊的位置、形態、大小、以及與周圍粘連情況。如果膽囊壁呈藍色，說明膽囊壁薄，炎癥較輕，可以保膽囊。如果膽囊壁呈現白色，說明膽囊壁厚，炎癥水腫較重或者已經化膿。需結合患者及其家屬的意愿，多不建議保膽。腹腔鏡下聯合膽道鏡保膽取石術，適用于膽囊大，膽囊壁松弛、與網膜無明顯粘連且活動性好的膽囊。在距膽囊底部最近右肋緣下切口長約2.0cm，在腹腔鏡引導下找到膽囊，從右肋緣下彈簧抓鉗夾住膽囊底部并提至腹壁外，排出氣腹，注意防止撕裂肝臟及撕破膽囊，操作輕柔，兩把組織鉗夾住膽囊底部，根據結石大小在其底部作一1.0cm左右切口，用吸引器吸出膽汁，置入膽道鏡，注入生理鹽水沖洗，每500ml生理鹽水加入鹽酸生上腺素0.5mg，以減少局部出血，保證手術野清晰，觀察膽囊黏膜、結石，對細小泥沙樣結石采用負壓吸引裝置吸出；對于顆粒狀結石均用取石籃或取石網套取，較大的結石直接用鉗子夾取，并近距離觀察膽囊黏膜，取凈結石后，仔細探查膽囊至膽囊管開口處，直至膽總管處膽汁流出順暢，退出膽道鏡，用3-0號可吸收線連續全層縫合膽囊底部切口，并行漿肌層包埋，以防止膽漏，減少粘連影響膽囊的收縮功能。還納膽囊入腹腔后再造氣腹，腹腔鏡下觀察有無膽漏、出血及有無肝臟損傷等，逐層關腹，敷料固定。

2結果

全組120例手術，均在腹腔鏡下經膽道鏡完成手術，手術時間30～50min，平均40min。術中出血30～100ml，平均60ml，術后平均住院時間5d。全部病例均一期縫合膽囊底部切口，無膽漏等并發癥，術后進行為期12個月的隨訪觀察，無復發病例。

3護理配合

3.1術前準備

3.1.1術前訪視 進行術前評估，熟悉病情，做好患者的心理護理。術前針對患者不同的年齡、文化程度、職業、性格特征做好解釋工作，介紹手術室環境，使患者保持良好、穩定的心理狀態，讓其了解保膽取石術的優點與其它治療方法的區別，減輕對手術的恐懼，使其樹立信心，配合手術，使手術順利進行。

3.1.2患者的準備 術前晚指導患者進低脂流食，禁食易產氣類食物。如：牛奶、豆類等，術晨囑患者禁食水，皮膚除洗澡外，對臍部應徹底清洗干凈，臍部易積垢，清潔不徹底，影響皮膚消毒，易造成切口感染，進手術室前應解小便排空膀胱。常規留置尿管。

3.1.3手術器械及物品的準備 除備常規基礎器械外，準備腹腔鏡器械，膽道鏡器械、取石網、取石鉗、單極線、吸引器2套，帶引流裝置的護皮膜，3-0微喬線，電刀筆，術前必須認真檢查電視顯像系統功能是否完好，吸引器功能是否完好，器械滅菌是否合格，手術開始前檢查器械功能是否完好，使其處于備用狀態。

3.1.4手術間的準備 手術要在較大的房間進行，調節室內溫度及濕度。準備好必要的物品及藥品。

3.2術中護理 患者進入手術間核對無誤后，巡回護士為其建立靜脈通道，協助麻醉醫生進行全身麻醉插管，全麻成功后，按手術需要擺好體位，并給予保暖措施；術前將顯像系統調試好，以確保其功能；根據術式和醫生的要求備好手術器械；認真檢查各器械的完整性，確保手術順利進行；術中密切觀察患者生命體征、出血量及手術進展情況并及時準確記錄。將高頻電刀負極板貼于遠離心臟肌肉豐厚平坦處，調節電刀功率值。將顯示器放于術者對側靠前。常規消毒皮膚后，鋪無菌單，完成臺上臺下各儀器導線的連接。并將其調至正常功率。

3.3術后器械處理

3.3.1基礎器械的處理 術后要嚴格清點器械物品，并設立使用登記制度。把器械各個軸關節打開用軟刷水下刷洗，刷洗干凈后放入萬金浸泡10min后，用清水沖洗干凈，再用軟化水沖洗，然后用氣槍吹干或烘烤箱烘干。最后進行分類打包。

3.3.2腔鏡器械的處理 首先卸下鏡頭用蒸餾水清洗，再用軟紗布醮乙醇擦拭保持清潔，避免鏡頭碰撞硬物，仔細檢查確保無損壞，存放在特定的盒內備用。將顯像系統、冷光源、單極線等用濕布擦凈并固定好放置合適的位置。清洗器械時特別注意要將器械拆卸至最小單位，用高壓水槍沖洗管腔及用軟刷分別刷洗后，置于超聲清洗機內清洗5～10min，再用流動水徹底清洗干凈后放入萬金內浸泡，再用清水及軟化水沖洗干凈后吹干、分類包裝滅菌、并由專人保管。

4討論

隨著現代醫學科學技術的發展，人們對膽囊這一重要的消化器官有了更進一步的了解。膽囊除了具有濃縮、收縮和調節緩沖膽管壓力的作用外，還是一個復雜的化學和免疫功能器官。腹腔鏡下聯合膽道鏡保膽取石術在手術過程中不易損傷膽囊、血管和胃腸道，既保證了膽囊結石的清除，又保證了膽道的完整性和必要的膽囊生理功能，有效的減少了膽囊切除術后引起的并發癥。加上住院時間短，患者術后恢復較快，生存質量得到提高。因此，在行腹腔鏡下聯合膽道鏡手術時需要護理人員有穩、準、快的專業操作技能，并且由于該儀器設備價格昂貴、易折、易壞，因此應放置于專用手術間的固定位置，由專人管理，定期檢查。手術室護士必須熟練掌握儀器的性能、原理、操作規則，熟練的技術和嚴格的檢查管理制度才能有效提高護理配合質量。

編輯/孫杰