永久性人工心臟起搏器囊袋感染的護理

摘要：目的 探討永久性人工心臟起搏器術后囊袋感染發生的原因，臨床表現、處理方法及護理對策。方法 對我科植入心臟起搏器208例中其中發生囊袋感染的患者做回顧性分析，包括發生的原因、臨床表現及護理措施。結果 起搏器囊袋感染6例。出血4例。結論 重視起搏器術后觀察護理，加強營養，可早期發現并發癥及時處理，以提高患者生活質量并發揮起搏器的最佳功效。

關鍵詞：永久性心臟起搏器；囊袋感染；護理

隨著微電子技術的進步和心臟醫學發展，心臟電子植入裝置（CIED）包括永久心臟起搏器、植入式體內電除顫器（ICD）和心臟再同步化（CRT）裝置，已廣泛應用于威脅生命的心律失常和慢性心力衰竭的治療。隨著CIED數量的增加，術后感染也隨之增多，嚴重者引起心內膜炎、菌血癥，危及生命，同時造成醫療費用激增。囊袋感染是心臟起搏器術后較嚴重的并發癥，發生率1%～7%[1] 。因此，因此做好預防起搏器術后囊袋感染的護理尤為重要。現將我科7例起搏器術后囊袋感染的原因分析及護理體會總結如下：

1 臨床資料

2011年1月～2014年3月在我植入CIED共計208例，發生囊袋感染6例（2.9 %）。6例感染患者年齡在55～91歲，平均76.58+14.56歲；發生時間在1w～18個月，其中術后7～30d 2例。合并糖尿病2例，高血壓1例，貧血1例.。治療處理：起搏器異位重置術1例、原位重置術1例，另外4例行清創術后好轉。

2 感染的原因分析

2.1 患者多數高齡、機體免疫力低下、體質過度消瘦、營養不良，皮下脂肪層過薄，均可嚴重影響切口愈合。本組1例83歲患者身體消瘦，體質差，糖尿病史，起搏器安置術出院后20d無明顯誘因囊袋處疼痛，傷口紅腫，表面有少許分泌物、有少許滲血。給予局部清創和抗生素換藥后2w愈合出院。

2.2 患者合并其他感染性疾病本組1例患者出院1月感冒后長時間劇烈咳嗽，導致起搏器囊袋處切口滲血，患者在社區醫院換藥。入院時患者訴囊袋處敷料有異味，揭開敷料可見起搏器囊袋切口處大約1～2cm裂口，表面附著膿性分泌物、囊袋下方有波動感。在介入室無菌操作下分離起搏器切口，可見起搏器電極周圍有膿性分泌物，逐層分離皮膚及皮下組織清理壞死組織，分離起搏器和電極，起搏器反復用碘伏和2%雙氧水浸泡、沖洗，再用0.5%甲硝唑溶液浸泡。分離起搏器囊袋，局部先后用碘伏、2%雙氧水、0.5%甲硝唑沖洗后，縫扎固定起搏器囊袋，連接起搏器，分層縫合起搏器囊袋，于起搏器低點安置橡皮引流條，局部沙袋壓迫止血12h，術后72h拔出引流條。局部換藥qd。術后3w愈合出院。

2.3藥物因素患者合并糖尿病、高血壓病、冠心病等等，長期口服抗凝藥物、抗血小板聚集藥，增加了囊袋處出血后感染的機會。

2.4置入起搏器的類型：CRT起搏器感染發生率較高。本組囊袋感染病例中有2例患者為安裝CRT患者，這可能與手術時間長、電極導管難插，起搏器脈沖發生器體積過大、囊袋大小不適宜相關，同時患者心功能不全、免疫力低下、年齡大的患者發生感染機會相對較高。

2.5 疾病知識的缺乏：患者對疾病知識的缺乏，認識不到保護起搏器的重要性，會增加可避免的術后感染的發生。本組1例52歲男患者出院后6個月進行過度的肩關節活動鍛煉，導致囊袋處肌肉拉傷，皮膚破損，自行家中消毒換藥引起感染，入院我科后行囊袋清創術后愈合。1例74歲的男性患者極度消瘦，囊袋處皮下組織松弛，生活不能自理，喜歡固定左側臥位，術后6個月導致起搏器與囊袋處于高度摩擦狀態破潰引起感染；同時起搏器滑至腋下，引起起搏器電極脫位。給予局部清創換藥后將起搏器于對側重新安置。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1術前1w停止用阿司匹林類藥物，直到術后拆線后1w。進行術前血常規、凝血時間、輸血前系列等的化驗、心電圖、心臟彩超、X線胸片等等術前檢查。

3.1.2術前3d監測生命體征4次/d。術前備皮（備皮范圍在雙側乳頭連線以上至頸部皮膚以下，包括雙側腋窩）。備皮過程中避免損傷皮膚，保持皮膚清潔。心電監護時電極片避開制作囊袋的雙側胸大肌，避免患者皮膚對電極片過敏造成局部皮膚的損害，減少感染機會。術前1h常規靜脈應用抗生素預防感染。

3.1.3治療基礎疾病：接受起搏器植入患者多為高齡、合并心腎功能不全、糖尿病及機體免疫功能低下等等，故術前應積極控制血糖，改善患者心腎功能，控制感染。貧血患者盡快糾正，加強營養，以增強抵抗力。

3.1.4 術前宣教，由專業護士向患者簡略介紹手術過程及術后注意事項，必要時請其他已行起搏器安置術的患者現身說法，強調正面效果。有利于患者配合手術及術后依從性，從而有效的預防不良事件的發生。

3.2 術中護理 介入室管理嚴格環境消毒，加強監測。嚴格無菌操作，避免與其他手術交叉進行。介入室溫度保持在24～26℃，防止患者手術野消毒室溫度偏低而引起感冒。手術時間超過2h的，術中追加一組抗生素。

3.3術后護理

3.3.1術后體位與活動 起搏器植入術后行持續心電監護、生命體征的監測。平臥位，囊袋處沙袋壓迫8～12h壓迫位置保持正確，防止滑脫，同時要觀察囊袋及周圍皮膚顏色等等血運情況，防止囊袋皮膚壓迫性壞死。壓迫部位應在切口處下方的囊袋正上方，而不是在皮膚切口縫合處，確保壓迫部位準確無誤，以便囊袋內有積血時從切口處滲出[2]。術側肩關節制動。待撤離沙袋后，指導患者進行術側肘腕關節做較小的伸、屈活動和上肢肌肉的主動運動。肩關節勿用力外展或上抬上舉。這種舒適臥位即可促使電極和心內膜盡快粘連、融合，又可以減少囊袋處切口張力，有利于切口愈合。術后24h可以抬高床頭30～40°。48h幫助患者左側30°臥位與半臥位休息。72h協助患者穿衣服進行下床活動。動作要緩慢，防止體位改變引起不適。術后12h開始指導患者進行上肢及肩關節的適當內收外旋活動，以防止肩關節粘連。術后不做劇烈運動或過度伸展運動，術側上肢勿提重物。

3.3.2 傷口的觀察和護理 術后密切觀察傷口，做到早發現及時處理，避免感染。觀察切口有無紅腫熱痛、滲液、滲血及囊袋的血運情況，必要時可勾畫血腫、滲血的輪廓范圍，檢查擴散、消退情況，嚴格交接班。保持敷料清潔干燥，必要時隨時更換敷料。同時局部采取烤燈照射治療，促進局部血液循環，有利于促進創面愈合。

3.3.3清創術后的護理 進行心電監護和術前評估，術前特別注意患者起搏器依賴情況。清創術后觀察生命體征及起搏信號有無異常。指導患者加強營養，進食高蛋白、高維生素、易消化含纖維素食物，注意飲食衛生。必要時給予靜脈高營養支持，同時積極給予敏感抗生素抗感染。

3.3.4出院指導 指導患者注意休息，避免勞累。向患者講解起搏器的基本知識，自我監測起搏器功能，如測脈搏、有無安置起搏器前的癥狀發生。日常生活中不可做大幅度的運動機過度體力勞動（如打網球、舉重、提重物）。制定合理的休息、活動時間。定期復查，于術后第1個月、第3個月、第6個月到醫院復查1次，以后每1年1次，電池耗竭前增加隨訪頻率。加強營養、增強機體抵抗力。告訴患者在日常活動中避開強磁場和高壓電，防止外力撞擊影響起搏器功能。隨身攜帶起搏器安置卡。日常生活時在安置起搏器的對側接聽手機。洗澡時勿用力揉搓囊袋處皮膚。

4結論

近年來隨著起搏器置入技術的成熟和安置數量的增加，感染率呈上升趨勢。囊袋感染是安置起搏器術后的嚴重并發癥，護理人員不僅要重視術前的準備和術中配合，更要重視術后的病情觀察，因此在護理過程中要及時識別高危人群，減少危險因素、及早發現異常，及時采取措施。根據患者的身體情況及時實施個性化的健康教育，做好心理護理，提高康復依從性，從而降低感染的發生。以減輕患者痛苦，促進早日康復。

參考文獻：

[1] 李雅文，陳勝男.心臟電子裝置植入囊袋感染的原因分析及護理.護士進修雜志，2012，10（19）：1820.

[2] 崔靜慧.人工起搏器植入術的整體護理[J].吉林醫學，2010，31（4）：561-562.

編輯/王海靜