改良克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折

摘要：目的 探討改良克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折的適應證及臨床效果。方法 回顧性研究2010年5月～2014年5月應用改良克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折24例，對骨折固定可靠性、關節功能及并發癥情況進行分析。結果 所有手術操作均順利。所有患者獲4個月～4年（平均6個月）的隨訪。骨折愈合時間8～14w，平均10w，無骨折不愈合及創傷性關節炎等并發癥發生。全部病例膝關節活動度均評定均為優良，其中優21例，良3例。膝關節功能評價均為優良，其中優23例，良1例。結論 改良克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折臨床效果優良。

關鍵詞：改良克氏針張力帶鋼絲；髕骨骨折；復位

髕骨骨折是常見的骨折，占全部骨折損傷的10%左右，大部分由直接暴力及間接暴力聯合所致。手術治療的目的是解剖復位關節面，可靠的內固定，恢復膝關節的正常功能，避免創傷性關節炎等并發癥發生。我們根據克氏針張力帶鋼絲固定原理，對其改良后治療橫斷型髕骨骨折。本文對2010年5月～2014年5月應用改良克氏針張力帶法治療髕骨骨折24例進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例中，男13例，女11例，年齡26～67歲，平均39歲。本組骨折均為外傷所致，其中間接暴力19例，直接暴力5例；開放性骨折3例，閉合性骨折21例；橫行骨折18例，橫斜形骨折6例。

病例納入標準：橫行或斜行髕骨骨折移位超過2～3mm，關節面不平整超過2mm。病例排除標準：粉碎性髕骨骨折。

1.2方法 持續硬膜外麻醉或腰麻下患肢伸直位取髕骨橫弧形切口，顯露骨折斷端，由斷端兩側髕韌帶擴張部作1.5cm切口進入關節腔，清除骨折端及關節腔積血，剝離骨折塊斷端的皮質緣骨膜約2mm，直視下復位，手指伸進關節腔確認髕骨面平整后巾鉗臨時固定，予髕骨下極髕韌帶內外側從下向上縱行鉆入兩根直徑2.0mm克氏針固定，克氏針尖端剛過髕骨上極皮質即可。再于髕骨近端骨折段靠近上極處用直徑2.0克氏針橫行鉆孔，孔道盡量經兩枚縱行克氏針與髕骨軟骨面之間，孔道內穿入直徑1.0mm鋼絲備用。髕骨下極緊貼骨面經兩枚縱行克氏針下方穿入導針，鋼絲經導針穿過髕骨下極形成8字捆扎，鋼絲結尾端纏繞收緊后透視確認骨折斷端對位對線良好。克氏針尾端折彎后剪短埋入骨面，鋼絲結亦折彎后剪短埋入骨面。確認屈伸膝關節無明顯受限，并且骨折斷端無分離后縫合髕前腱膜及髕韌帶擴張部，逐層縫合切口，切口內常規置入皮片引流。

1.3術后處理 術后均不予石膏等外固定，術后第2d即可進行股四頭肌等長收縮鍛煉，1w后可適當拄拐下地行走，3w后逐步增加負重，4w后可行膝關節主動及被動屈伸活動，甚至在CPM機輔助下進行膝關節屈曲功能鍛煉。

2 結果

全部24例患者均得到隨訪，隨訪時間4個月～4年（平均6個月）。骨折愈合時間8～14w，平均10w，無內固定失效、骨折不愈合及創傷性關節炎等并發癥發生。膝關節活動范圍評價采用胥少汀式髕骨張力帶固定術后評價標準，優：141°～150°；良：121°～140°；中91°～120°；差：小于90°。本組患者膝關節活動度評價均為優良，其中優21例，良3例。膝關節功能評價同樣采用胥少汀式髕骨張力帶固定術后評價標準，優：無痛，勞動能力正常；良：偶痛，勞動能力影響輕微；中：經常輕度疼痛，勞動能力中度受限；差：嚴重持續性疼痛，喪失勞動能力。本組患者優23例，良1例，評定結果均為優良。

3 典型病例

患者男，33歲，因不慎跌傷致右髕骨橫斷型骨折，于我院行切開復位改良克氏針張力帶鋼絲內固定術（圖1、2），術后3個月攝片復查提示髕骨骨折線模糊（圖3、4），患者患側膝關節活動度正常，無明顯膝關節疼痛不適癥狀。

4 討論

髕骨骨折的治療原則應最大限度的恢復關節面的形態，爭取解剖復位，給予較堅強的內固定，早期活動膝關節，恢復其功能，防止創傷性關節炎的發生。髕骨內固定方式較多，有環形鋼絲、Magnuson鋼絲、張力帶鋼絲、AO克氏針張力帶鋼絲以及胥少汀式克氏針張力帶鋼絲等固定方式。其原理均為張力帶原理，即鋼絲置于髕骨骨折外側面張力側，讓鋼絲與股骨髁的支持一起，將股四頭肌的收縮力轉化為髕骨內側面的動力性壓力。AO克氏針張力帶鋼絲與胥少汀式克氏針張力帶鋼絲固定，均是用兩根直徑2mm的克氏針從髕骨上極穿入，經骨折塊由下極穿出，然后用一根或兩根鋼絲環繞克氏針四個尖端固定。由于克氏針尾端外露于髕骨上極，對股四頭肌腱及髕上囊可能造成刺激，甚至形成滑囊炎引起疼痛，鋼絲經過髕骨上下極時經常不能緊貼骨面，鋼絲與骨面之間可能夾帶軟組織，當軟組織受壓迫時不僅造成早期疼痛，隨著受壓軟組織被鋼絲切割、壞死，張力帶鋼絲的張力可能隨之減小，固定穩定性亦可隨之下降，增加了固定失效的風險。克氏針穿入方向從下極向上極穿入，克氏針尖端剛過髕骨上極皮質即可。鋼絲在上極從髕骨近端骨折段靠近上極橫行穿過，盡量位于兩枚縱行克氏針與髕骨軟骨面之間，鋼絲在髕骨下極緊貼骨面經兩枚縱行克氏針下方經導針穿入，鋼絲兩端收緊形成8字捆扎。改進后的固定方法避免了克氏針尾端對股四頭肌腱的刺激，術后疼痛緩解快，遠期疼痛不明顯，有利于早期的功能鍛煉，膝關節功能恢復更快。8字捆扎是用一根鋼絲完成的，不僅對縱向骨折塊間形成加壓作用，橫向亦有加壓作用力，有利于控制骨折塊間的旋轉。

改良克氏針張力帶法治療髕骨橫行或橫斜行骨折符合髕骨手術治療的張力帶原理，具有固定可靠，創傷相對較小，功能恢復優良，并發癥少等優點，是一種值得推廣的髕骨骨折手術治療的方法。

編輯/哈濤