強直性脊柱炎后凸畸形合并頸椎管狹窄圍術期的護理

摘要：目的 探討強直性脊柱炎后凸畸形合并頸椎管狹窄圍手術期的護理。 方法 收集2010年1月～2013年12月在我科住院的9例強直性脊柱炎后凸畸形合并頸椎管狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析總結。結果 通過施行頸椎后路椎管減壓及胸腰段后凸畸形截骨矯形后路植骨釘棒內固定術，9例強直性脊柱炎后凸畸形合并頸椎管狹窄患者均矯正了脊柱畸形，減輕了長期疼痛癥狀，且能夠自主行走。結論 對強直性脊柱炎后凸畸形合并頸椎管狹窄的患者進行綜合評估和全方位細致的護理及針對性功能鍛煉，是保證患者圍術期安全、預防并發癥、

促進早日康復的重要環節。

關鍵詞：脊柱炎；強直性；后凸畸形；頸椎管；狹窄；圍術期；護理

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是脊柱的非化膿性慢性進行性炎癥反應，常累及整個脊柱、骶髂關節、中軸骨骼和四肢大關節，使椎間小關節的滑膜、關節囊及脊柱周圍的軟組織鈣化、骨化，導致脊柱僵硬、骨性強直、胸椎后凸，軀干、髖關節屈曲，最終發生駝背畸形，不能平臥，伴較劇烈疼痛[1]。嚴重者可強直于90°屈曲位，胸部擴張活動受限、肺活量減少，頭部前伸，不能平視，視野僅限于足下。病變逐漸向上發展，累及頸椎常合并頸椎管狹窄癥，嚴重影響正常功能和生活質量，需行外科手術治療，從外形上矯正脊柱后凸畸形、改善脊柱功能、提高患者生活質量[2]。由于晚期強直性脊柱炎患者椎體間已完全融合并伴有骨質疏松，頸胸椎段毗鄰結構復雜，采用頸椎后路椎管減壓和椎體截骨矯正手術創傷大、風險高，術后脊柱不穩定因素和并發癥多[3]，加強圍術期的護理對提高手術成功率具有至關重要的作用，隨訪6個月，患者生活質量明顯改善。現報道如下：

1 臨床資料

本組納入9例病例，男8例，年齡21～34歲，女1例，31歲，平均年齡（29±3.77）歲。AS病程6～16年，平均（11±3.25）年。患者均表現為腰部、雙下肢疼痛，髖部關節僵硬不能正常行走，身體前傾、步態不穩，雙側頸項肌痙攣，頸部呈鵝頸畸形、強直，不能做前屈后伸左右旋轉運動；胸腰背部呈后凸畸形，不能做前屈后伸運動，腰椎段不能左右旋轉側彎且疼痛；雙側胸廓僵硬，肋間運動度差；雙側髖關節屈曲左120°、右90°，外展左30°、右20°受限，脊柱畸形度數采用Cobb法測定：85°～100°5 例，101°～ 115°3例， 125°1例。X線示：骨質疏松、韌帶鈣化、典型竹節樣脊柱改變，C4～7椎管狹窄，雙側骶髂關節間隙狹窄。CT及 MRI均呈典型強直性脊柱炎表現，排除脊柱腫瘤、結核、感染及椎間盤突出癥表現。 實驗室檢查：血小板升高，血沉增快，C反應蛋白增高，HLA-B27（+）。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 患者術前難免恐懼、緊張、焦慮，或對手術及預后有多種顧慮，擔心手術效果不佳或加重病情、導致癱瘓等，護理人員應從關懷鼓勵出發，多與患者溝通，以恰當的言語、安慰的語氣，對患者做好解釋。介紹手術成功的病例，讓患者多了解同類患者的手術效果，同時也了解醫生的技術水平，以消除患者的焦慮情緒，增加信任感，使之能以積極的心態配合手術和術后各種治療、護理。

2.1.2生理護理 調整患者的生理狀態，使患者能在較好的狀態下安全度過手術和術后治療過程。一期后路手術的患者因手術時采用俯臥位，患者應練習腹部懸空俯臥位和深呼吸，每日數次，30～60min/次，以減少術中出血，提高手術耐受性[4]；術前2W停止吸煙，教會患者正確咳嗽、咳痰的方法：讓患者深吸氣，屏氣2～3s，第一下輕咳，然后按壓腹部用力咳嗽。練習床上大、小便。做好血型鑒定和交叉配合試驗，備好一定數量的血制品。糾正水電解質酸堿平衡、貧血、低蛋白血癥等。采取多種措施增強體質，預防感染，必要時預防性應用抗生素[2]。術前常規8～12h禁食，4h禁飲。手術前夜，保證良好的睡眠、留置尿管、有假牙者取下。

2.1.3特殊準備 充分了解患者的全身情況，包括詳細詢問病史、全面體格檢查和重要器官功能檢查，綜合評估患者的耐受力，發現問題及時糾正和防治，防止營養不良、心、腦、肺、腎功能和凝血障礙導致的并發癥。

2.2術后護理

2.2.1體位護理 術畢，保持脊柱水平位將患者搬運至病床，全麻清醒后去枕平臥6h，頸部制動，頭兩側分別置長圓形鹽袋或沙袋，防止左右移動。以后每2h嚴格軸線翻身一次，由2名護理人員協同完成，動作宜輕柔、緩慢。平臥時，頭部可枕一薄棉墊；側臥時，選擇齊肩高的枕頭，使頭部與身體縱軸保持平行，胸前、腰背部和兩腿間加墊軟枕，增加身體穩定性并保證體位舒適。

2.2.2病情觀察 ①監測生命體征和記錄24h出入量。因強直性脊柱炎一期前后路手術時間長、出血量多、術后血腫的發生率高[5]，應嚴密觀察生命體征的變化并記錄24h出入量。心電監護48h，前24h調節頻率每30min監測1次，以后改為1h 1次。常規吸氧2～4L/min，保持血氧飽和度95%以上。特別注意觀察有無呼吸急促、聲音嘶啞、嗆咳、心搏過速、血壓下降、尿量減少等，一旦發生局部血腫和術后出血，應及時給予相應的處理。發熱是術后最常見癥狀，體溫不超過38°C，可不予處理，高于38.5°C、患者感到不適時，給與物理降溫和對癥處理，低體溫注意保暖。②傷口及引流管的護理。后頸部及胸背部切口分別置引流管各一根，密切觀察敷料滲血情況，發現異常及時報告醫生。引流管宜采用一次性創傷負壓引流套裝，其材質彈性好，不易扭曲，引流通暢、不易堵塞；但應注意在換藥、翻身、功能鍛煉過程中，防止牽拉脫出、相互纏繞、受壓折疊、引流液倒流現象。48～72h引流液少于50ml拔除。③神經系統病變的觀察和護理。強直性脊柱炎合并頸椎管病變的患者由于脊柱周圍的軟組織鈣化、骨化，關節的纖維化，常并發不同程度的脊髓損傷，出現感覺、運動異常，術后合并神經并發癥的幾率也相應增大。因此，術后要密切觀察患者的四肢肌力、感覺、運動情況，有無肢體運動障礙、肌張力低下或痙攣，有無感覺異常、疼痛、麻木和感覺過敏等，并做好記錄。術后24h每2h觀察記錄一次，術后48h每4h觀察記錄一次，以后每班觀察記錄一次。并將觀察的結果與術前相比較，若原有癥狀改善，告知患者，增強其戰勝疾病的信心，若癥狀加重，報告醫生，及時給予處理。④術后3d，每日監測血常規、血沉、C反應蛋白，及時發現貧血、感染征象。

2.2.3呼吸道護理 患者由于體位變化、插管全麻和引流管刺激等，呼吸道分泌物相應增多，又因懼怕疼痛不敢咳嗽或有效咳嗽，使痰液堵塞，引起肺不張、肺部感染等。護理人員應鼓勵患者深呼吸，協助患者有效咳嗽、翻身扣背。有痰無力咳出時，可用右手食中指按壓總氣管刺激氣管咳嗽。痰液粘稠不易咳出時，給予霧化吸入Bid，可加入氨溴索、地塞米松，促進消腫祛痰。

2.2.4飲食護理 全麻清醒后禁食6h，然后從流質飲食、軟食過渡到普食，指導進低脂、高鈣、富含纖維素飲食，避免進食干硬、辛辣刺激食物，鼓勵多飲水，保持大便通暢，減少腹脹。

2.3功能鍛煉 因創傷、臥床、肌張力下降等導致深靜脈血栓發病率升高[6]，踝關節的活動對血液動力學影響顯著，是預防靜脈血栓形成的措施之一[7]，所以早期進行功能鍛煉尤為重要。術后當天，患者由于麻醉和疼痛影響，肢體活動稍受限，護理人員應協助患者肢體被動活動，定時按摩及踝泵運動，促進靜脈回流。術后第1d，指導患者四肢各關節主動伸屈運動、踝泵運動、肌肉收縮運動，3～5組/d，20～30min/組。術后第2d，繼續前1d運動，增加直腿抬高運動，抬高30°以內，停留5s/次，3～5組/d，20～30min/組。術后1w，根據病情可做聳肩運動，停留5s/次，3～5組/d，20～30min/組。遵循由少到多、由小到大、循序漸進原則，防止過度勞累，以適度為宜。強直性脊柱炎患者由于病程長、術前主要器官合并癥多、手術并發癥多見[8]。因此鼓勵患者早期佩戴頸胸支具下床適度活動，有利于減少各種并發癥，依次為床上坐位、床邊坐位、床邊站立、床邊行走，第一次起床宜慢，避免體位性低血壓的發生。

2.4出院指導 保持頸椎正確姿勢，臥位宜選擇硬板床，坐位宜選擇高而有靠背的椅子；避免長期低頭，伏案30min頭頸部向后仰、左右旋轉數次；掌握正確的坐立行走姿勢，避免彎腰拾物、久坐久站，不長時間處于一種姿勢；堅持功能鍛煉、避免重體力勞動，控制體重防止肥胖；休息6個月，3個月內佩戴頸胸支具，臥床可取下。

3討論

強直性脊柱炎屬于血清陰性反應的結締組織疾病[2]，早期時癥狀在靜止、休息時加重，其間病變緩解、疼痛反復發作，病程可長達數十年，病變范圍廣泛[1]，因此，早期除藥物治療外，應加強理療，減輕疼痛，鼓勵患者多活動鍛煉并注意防止畸形發生。晚期出現嚴重駝背畸形合并椎管狹窄癥狀，嚴重影響了患者的生理功能和生活質量，需進行手術矯正和椎管減壓術。這類患者由于病程長，術前重要器官合并癥多，手術并發癥多見，按照一般患者準備將導致嚴重后果[4～8]，所以術前綜合評估患者的耐受力和重要器官功能及嚴格的術前生理準備，對防止營養不良、心、腦、肺、腎功能和凝血障礙導致的并發癥很有必要性。患者因為長期病痛折磨，思想負面情緒重，做好患者圍術期的心理護理、體位護理、管道護理、呼吸道護理和細致全面的病情觀察、針對性功能鍛煉，對減少并發癥的發生和促進患者康復具有重要意義。

參考文獻：

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社1999.1180-1191.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學[M] .第8版.北京：人民衛生出版社.2013.99-106，787-789.

[3] 王麗娟，包雪青，李潔.強直性脊柱炎合并頸椎骨折圍手術期的護理[J].中國現代醫生.2011，49（8）：92-93.

[4] 張愛麗.強直性脊柱炎后凸畸形圍術期的護理[J].中國當代醫藥.2012，19（9）：116-118.

[5] 孫秀娟.強直性脊柱炎的護理及健康教育體會[J].中國醫藥導報.2010，7（21）：51.

[6] 鄭士敏.骨科必讀[M].北京：人民衛生出版社2014，4：5-6.

[7] 杜杏利，方漢萍，彭莉. 強直性脊柱炎晚期嚴重髖關節畸形圍術期的康復護理12例[J].實用護理雜志2003，19（1）：29-30.

[8] 張鳳山，劉忠軍，陳仲強，等.強直性脊柱炎頸椎骨折的手術治療[J].中華骨科創傷雜志2006，8（12）：1139-1143.

編輯/許言