Dieulafoy病的診斷和治療進展

摘要：Dieulafoy病是引起消化道大出血的少見原因之一，其病灶隱匿，診斷困難，反復出血且量大，病死率較高。自1989年Dieulafoy病正式列入美國胃腸道和肝臟疾病一書以來，Dieulafoy病逐漸被國內學者認識。近年來隨著消化道大出血檢查及治療的開展及對Dieulafoy病認識的提高，其診斷率有所提高，病死率也明顯下降。現就Dieulafoy病的診斷和治療進展綜述如下。

關鍵詞：Dieulafoy病；診斷；治療

Dieulafoy病指黏膜下恒徑動脈破裂引起的出血，占急性上消化道非靜脈曲張出血病因的0.2%～2.6%[1]。1898年由法國醫師Dieulafoy報道而命名。Dieulafoy病由黏膜下恒徑動脈和黏膜缺損區構成，發病機制為血管先天性發育異常。正常情況下，胃腸道供血動脈進入管壁后，分支逐漸變細，在黏膜下形成毛細血管。本病動脈由漿膜面垂直進入黏膜下，血管保持恒徑，血管徑可達0.6～4.0mm。走行異常的恒徑動脈在血流的沖擊下局部擴張、增粗、迂曲，覆蓋其上的黏膜受壓致萎縮、糜爛，Wanken纖維束將動脈與黏膜緊密固定，從而造成特定的黏膜易損區。本病好發部位為賁門下6cm胃體，其次為胃底，也可見于胃外部位，如十二指腸、小腸、結腸、直腸、食管、肛管和膽囊[1]。Dieulafoy病可見于各年齡段，常見于40～60歲男性患者。本病病死率70年代以前為80%，近年來隨著診斷及治療技術的進步已降至4.1%[2]。其臨床表現為：①起病突然，大部分患者無先兆，酗酒、損傷胃黏膜藥物、膽汁反流、應激狀態可能為其誘因；②致命的消化道大出血，多以大量嘔血或/和黑便就診，甚至出血性休克，若搶救不及時往往導致死亡；③間歇性：出血后常因胃壁肌收縮、正常的凝血系統及機體一系列保護性反應，出現暫時性出血停止，甚至內鏡也不能找到出血灶。但一旦血壓上升，出血灶受到激惹或局部形成的血栓脫落，可再度發生大出血；④難治性：本病內科療效差，經大量輸血補液仍不能維持血壓，處理不當終至死亡，常死于失血性休克和多器官功能衰竭。

1 Dieulafoy病的診斷

Dieulafoy病臨床表現無特征性，由于病變范圍小、部位隱匿且可散發于全消化道，臨床診斷率較低。內鏡、超聲內鏡、選擇性血管造影、多排螺旋CT血管造影、放射性核素顯像、剖腹探查等有助于Dieulafoy病的診斷。

1.1內鏡檢查 內鏡檢查是Dieulafoy病的首選檢查手段。內鏡下常表現為：在孤立性數毫米黏膜缺損區或正常胃黏膜上見：①活動性動脈噴血或搏動性出血；②突出的顯露血管伴或不伴活動性出血；③新鮮的血凝塊或血栓附著。在出血期，首次內鏡檢查的確診率為35%～75%[3]，造成Dieulafoy病內鏡檢查診斷率低的主要與病灶小、胃內大量積血而難以觀察以及內鏡操作者對Dieulafoy病缺乏認識有關。注意下列幾點有助提高診斷率：①出血時，在生命體征相對穩定時盡快行內鏡檢查，因一旦血壓下降，或局部血栓形成，原來裸露的血管可潛入黏膜下，導致在內鏡檢查時無法發現病灶；②檢查前應下胃管抽凈胃內容物，以冰鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水充分沖洗以清潔胃腔，保證視野清晰；③檢查時適當充氣，使胃黏膜皺襞充分展平，以便發現隱匿病灶；④觀察胃底時將胃鏡U形反轉，重點檢查賁門下6cm胃體，注意胃底、胃竇、食管、十二指腸及其他少見部位；⑤內鏡下出血形態與破裂小動脈直徑有關，較粗的小動脈破裂時可見血柱噴射，較細的小動脈破裂時可見到纖細血線，更細的則呈快速滴血或出汗樣滲血；⑥對可疑病灶忌取活組織檢查，以免引起難以控制的大出血；⑦必要時應多次或術中行胃鏡檢查，以提高確診率。

1.2超聲內鏡 超聲內鏡可顯示胃腸壁各層的圖像，通過超聲探頭，可探及普通內鏡不易發現的黏膜下動脈，進行病灶的準確定位。對內鏡疑及Dieulafoy病而無法確診的病例，可行超聲內鏡進一步檢查。超聲內鏡檢查時，可先用7.5MHz頻率觀察定位，再用12MHz頻率仔細觀察胃腸壁，病變處可用10MHz頻率記錄黏膜下動脈血流信號。超聲內鏡可顯示異常血管穿過肌層，走行于黏膜下層，探及明確的動脈血流信號是診斷的關鍵[4]。但目前報告病例數量不多，診斷經驗較少，需待較多病例積累以進一步證實。

1.3選擇性血管造影 多次胃鏡檢查未發現病灶，且出血不止Dieulafoy病患者（出血量達0.5m/min以上），可采用選擇性血管造影，確診率20%～30%[3]。血管造影常表現為：①在出血活動期，動脈造影能夠實時動態地顯示出血動脈和造影劑的外溢；②末梢動脈增多、扭曲，呈叢狀或球狀擴張，常伴有早期回流靜脈顯影；③局部血管痙攣；④假性動脈瘤。在出血靜止期，選擇性血管造影確診率低。若患者病情允許可留置導管24h，一旦有出血可再行造影以發現出血部位[5]。

1.4多排螺旋CT血管造影 恒徑動脈直徑一般為0.6～4.0mm，多排螺旋CT血管造影具備檢出恒徑動脈的能力。其具有無創性、操作簡便、掃描速度快、掃描范圍大等優點，且不受管腔內積血影響，能準確識別病變動脈起源、走行及變異，在明確診斷同時還可以為外科手術或介入栓塞計劃制定提供依據，適用于Dieulafoy病診斷。CT圖像還可以顯示腹部臟器情況，為臨床提供更全面的信息[6]。但多排螺旋CT血管造影空間分辨力不及選擇性血管造影，顯示恒徑動脈成功率低于選擇性血管造影，是否可以替代選擇性血管造影診斷Dieulafoy病須進一步研究。

1.5放射性核素顯像 放射性核素顯像（如99mTc紅細胞顯像）對活動性消化道出血具有較高的特異性，可檢測出0.05～0.10ml/min的出血[7]，故可用于本病診斷。在出血量較少Dieulafoy病患者，內鏡檢查、選擇性動脈造影均未發現出血點時，放射性核素顯像檢查有助于發現出血點。

1.6剖腹探查 消化道大出血經內鏡及血管造影檢查未能明確診斷，或無條件作以上兩項檢查時，可行剖腹探查，不僅能發現出血部位，同時還能確定病變性質。Dieulafoy病漿膜面無異常，故應沿胃大彎側作胃前壁縱形大切口，吸凈出血及胃內容物，將黏膜輕輕展平，由食管下段至十二指腸球部逐段探查，重點檢查賁門下6cm胃體。可用紗布團滾動展平黏膜皺襞或用手指輕柔捏觸胃壁以防止醫源性損傷。可通過提高血壓或去除血凝塊誘發出血來確認病灶，也可借助內鏡術中觀察[8]。

2 Dieulafoy病的治療

Dieulafoy病治療方法主要是內鏡治療、介入栓塞治療和外科治療。

2.1內鏡治療 隨著內鏡普及及內鏡治療技術進步，內鏡治療已成為Dieulafoy病目前最主要治療方法。其止血有效率78%～100%[9]。內鏡治療的方法有注射療法，熱探頭、微波、高頻電凝、激光、氬離子等熱治療和止血夾、圈套器等器械治療等[10-16]。

2.1.1注射治療 內鏡下局部注射后組織水腫，出血灶周圍壓力增高，壓迫血管，促使血管內血栓形成，注射腎上腺素還可使局部血管收縮，從而達到止血作用。經內鏡檢查發現出血灶后，充分暴露出血部位，經內鏡活檢通道送入注射針，距出血血管1～2mm處，分3～5點注射，深度2～3mm，出血停止為治療有效，必要時補充注射。常用藥物有：無水乙醇、硬化劑、高張鈉-腎上腺素液等。注射治療優點是設備簡單，操作方便，即時止血率高，經濟實用。

2.1.2熱探頭凝固治療 熱探頭凝固止血是直接使用熱探頭接觸血管壁后放熱，使蛋白質凝固，組織痙攣封閉血管。將熱探頭經內鏡活檢通道插入胃內，沖洗病變表面的血凝塊，將熱探頭輕壓于出血灶，使蛋白質凝固而止血。止血后，觀察數分鐘，確定再無出血時，即可退出內鏡。熱探頭能封閉住小于2.0mm動脈，多應用于一般性滲血者，而對噴射狀出血者，不宜采用。熱凝固治療法具有方法簡單，價格低廉的優點。

2.1.3微波凝固治療 微波凝固治療是集中微波能量于一小塊區域，使組織蛋白凝固而達到止血目的。在內鏡直視下，微波探頭對準并輕壓出血灶，行微波凝固。一般采用波長12 mm、頻率2450 Hz、功率100W的微波，凝固時問一般為為10～12s，待病變組織顏色變白，出血停止即可。應用微波凝固止血后，組織多在2～4w內完成修復。

2.1.4高頻電凝治療 高頻電流可在局部組織產生熱效應，使組織蛋白凝固，血管栓塞達到止血目的。電凝治療對組織損傷大，只有在明確出血點時方能應用。止血后，觀察數分鐘，確無再出血，即可退出內鏡。電凝后電極有可能與灼焦組織黏連，若用力牽拉易帶下焦痂組織，去除電凝電極時應注意，以防止繼發性出血。高頻電凝止血操作簡單，適用于噴射狀出血、有血管顯露等情況。

2.1.5激光治療 激光照射組織表面被吸收后可轉產生高溫，使細胞內水分蒸發，組織蛋白凝固，同時能使毛細血管和小血管收縮，出現機械性血管閉塞或小血管內膜發生血栓，達到止血目的。內鏡下激光照射止血效果可靠，凡是內鏡能到達的部位均可使用。但激光止血治療可引起如胃腸道穿孔、出血及胃腸脹氣等嚴重并發癥。造成胃腸穿孔常為選擇功率過大，或1次照射時間過長所致。

2.1.6氬離子凝固治療 利用特殊裝置將氬離子汽化，將能量傳遞至組織產生凝固作用，是一種非接觸性電凝固技術。通過內鏡活檢通道插入氬離子束凝固器導管，導管伸出電鏡前端，至病灶上方0.3～0.5cm處，以每次1～3s施以氬離子束凝固，治療后病灶表面變白、變黃，甚至出現黝黑改變。內鏡下氬離子凝固術具有凝固深度的自限性及自動導向性，一般不會出現穿孔。

2.1.7止血夾治療 止血夾夾住血管后與操作部分離而留在血管上，可迅速阻斷動脈血流，經炎癥過程形成肉芽組織而達止血目的，類似于外科血管縫扎術。在內鏡直視下，以止血夾嵌夾出血小動脈，使其與出血的動脈相垂直，同一出血區可使用2～3個。如使用止血夾后仍有滲血，可在黏膜下補充注射或局部噴灑止血藥物，止血夾可在1～3w后自行脫落。主要適用于血管直徑2～3mm的病灶性出血。止血夾治療具有安全、有效，療效肯定的優點。

2.1.8套扎治療 內鏡下皮圈套扎較其他內鏡治療方法操作相對容易，特別對于食管胃結合部和上部胃體后壁的病變，直徑1cm以內的病變可以套扎。套扎治療類似于治療食道靜脈曲張的方法，把突出于黏膜表面的畸形動脈套人透明帽內，然后收緊，最后釋放橡皮圈套，以達止血目的。套扎治療的優點是便于使用和相對低廉。但可能會引起局灶性潰瘍，殘余血管會造成遲發性出血。

2.2介入栓塞治療 介入栓塞治療對于內鏡治療失敗而又不能耐受外科手術者應作為重要的治療手段。選用栓塞治療必須具備3個條件：①插管超選擇性進入胃左動脈；②血管造影明確病灶和出血點而無側支血管；③生命體征平穩，有足夠時間從容地進行栓塞治療。隨著血管腔內治療技術的發展，導管、導絲及栓塞材料的進步和改善，使介入栓塞治療水平較前明顯提高。介入栓塞治療能使Dieulafoy病患者能在短時間內獲得及時救治，從而顯著降低該病的病死率。但技術難度高，這項技術的有效性和安全性尚有待進一步臨床試驗評價[6，17]。

2.3外科治療 Dieulafoy病發現與治療始于外科手術，外科治療是80年代以前治療本病的唯一手段，對內鏡治療和介入栓塞治療失敗者應不失時機進行外科治療，以免造成災難性后果。治療術式包括血管縫扎術，病灶局部楔形切除及包括病灶在內的胃部分切除等。單純縫扎血管有一定的復發率，在診斷不明的情況下行胃部分或次全切除術，有一定盲目性，有時難以達到止血的目的。目前多主張行楔形胃壁切除術，標本作病理檢查，能達最終診斷[8，18]。傳統的開腹手術創傷大，在一定程度上可增加患者的病死率，有主張腹腔鏡聯合胃鏡治療胃Dieulafoy病，不但可以準確的徹底切除病灶，還可最大限度的保留正常胃組織，創傷小、恢復快、污染小、再出血率低[19，20]。

綜上所述，Dieulafoy病可引起消化道大出血危及患者生命。本病并非罕見，對于反復消化道大出血而無其他癥狀者，應考慮本病。及時診斷和有效治療是降低病死率的關鍵。內鏡是診斷Dieulafoy病的首選手段。內鏡治療或血管介入栓塞治療后如再發大出血，宜及時行外科治療，以達到有效止血的目的。

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編輯/哈濤