齒科附著體臨床應用概況

摘要：齒科附著體是一種由金屬材料預先制成的。它是由互相匹配的兩部分組成（陰型和陽型），通過內鎖結合在一起的義齒固位裝置，組成精密嵌合體。其中部分固定在口腔中的牙根、牙冠或種植體上，另一部分與人工修復體相連，兩者之間靠不同的機械方式連接。附著體可用于口腔少數余留牙的覆蓋義齒、可摘義齒的固定體、固定可摘義齒的連接體以及就位道不一致的固定義齒修復。附著體的應用解決了傳統卡環固位體的缺陷，使牙列缺損的修復形式呈現多樣化，具有美觀、舒適、固位穩定效果好。雖然附著體在臨床和技術過程復雜但隨著科技工藝的進步，精密附著體在口腔義齒修復的臨床應用中將會更廣泛的應用。

關鍵詞：精密附著體；義齒修復；固位

齒科附著體（Dental Attachment，A）是指一種由金屬材料預先制成的，由互相匹配的兩部分組成（陰型和陽型），通過內鎖結構結合在一起的義齒固位裝置。它可以作為可摘部分義齒的固位體使用，也可作為固定義齒的連接體使用。附著體陰型和陽型之間的相互動度一般限于垂直方向，沒有側向和旋轉的動度。最早的附著體有文字記載可追溯至1888年Dr.GeorgeEvans發明的精密附著體（precision attachment，PA），而精密附著體之父名譽則屬于Dr.Herman Chayes，他最初設計的栓體栓道式冠內附著體的結構形式至今未改變其基本結構形式。

隨著醫學發展和社會進步，牙列缺損的治療不僅僅是滿足牙齒的咀嚼功能，患者更關注治療的美學、舒適度等[1]。由于附著體取代了傳統的暴露的卡環等固位裝置，因而修復體的美觀可有很大改善。合理使用附著體可以解決義齒固位不良及美觀的問題，不同的附著體有不同的優點。傳統的卡環固位型可摘局部義齒是臨床上修復牙列缺損最常用方法，該方法簡單易行，卡環臂進入基牙倒凹處產生固位力，但卡環臂與基牙間結合不緊密，固位力易下降[2]，且金屬卡環外露影響美學效果和舒適感。附著體義齒是兼顧固定義齒和可摘局部義齒優點的一種修復方式，它不僅有穩固的固位，而且舒適耐用，咀嚼效率恢復良好，有利于保護患者的基牙和牙槽嵴健康，減少繼發齲[3]。

PA作為義齒修復的一種固位形式較好地解決了義齒美觀、固位、穩定和咀嚼功能的問題，同時因基牙至少二聯冠修復，牙合力傳導分布趨向合理，減少對基牙損傷，因而具有保護基牙作用。

1 PA的適用范圍

精密附著體（piecison attachment ，PA）的適用范圍十分廣泛主要應用于冠和冠橋修復，局部可摘義齒修復，覆蓋義齒修復和種植義齒修復。單側或雙側游離端牙列缺損，用常規可摘局部義齒修復可以恢復患者缺牙區的形態和部分功能。但是由于義齒卡環等金屬部件的暴露，常常不能滿足患者的美觀要求，甚至造成患者社交心理障礙。同時，義齒固位穩定性差，影響咀嚼功能，也不利于基牙的牙槽嵴的健康。PA義齒利用附著體裝置固位，兼有固定義齒和可摘義齒的特點，與卡環固位型可摘義齒相有其明顯的優越性，PA修復效果好，患者感覺舒適、美觀，無嚴重不良反應[4]。

1.1冠和冠橋修復用 由于固定橋的應力中斷或改變基牙就位道方向。也可用于種植體與天然牙混合橋的應力中斷。當固定橋較長，或含有中間基牙時，固定橋應分段以緩解應力集中。當基牙就位道方向不同時，可將固定橋分為2段，先以一個方向就位后，再利用A和另一基牙就位方向平行就位。修復體與基牙和A之間均粘接固定。

種植體與天然牙混合橋：天然牙含有牙周膜具有生理動度，而種植體與牙槽骨結合無動度，故混合橋需用PA進行應力中斷。

1.2固定-活動聯合修復 最常見的A應用病例，多用于美觀要求高、游離端義齒和減小修復體面積的情況。

1.3覆蓋義齒修復 使用的A包括磁性A，垂直球帽，套筒冠，桿卡等形式。

1.4種植義齒修復 種植義齒上部結構除直接固定修復外，可設計各種形式的A。

可摘局部卡環固位型義齒是修復KennedyⅠ、Ⅱ類牙列缺損常用方法，能有效改善牙列缺損區的形態和功能，但固位差，影響咀嚼功能。使用精密附著體義齒修復此類缺損，按設計可選用彈性連接冠外附著體（extracoronal precision attachment，EPA），當人工牙受力時，緩沖型EPA可起到緩沖作用，可明顯降低末端游離缺損牙列中鄰近缺牙區基牙的受力，避免基牙創傷提高修復后的遠期效果[5]。

由于游離端義齒支持組織的可讓性，使基牙在功能活動中會受到較大的遠中向扭力，EPA的基牙數由1個增加到2個，支持骨表面應力分布明顯變均勻，但基牙數從2個增至3個時，應力值的改變差異無顯著性[6]。因而在義齒設計時，通常在每側選擇2個基牙以減少基牙所受的側向力，有效調節口腔內應力分布，保持牙周組織健康[5]并以聯冠形式將其固定在一起，不必盲目增加基牙數，舌（腭）側制作輔助固位臂，增加義齒穩定性[6]。

2 應用PA時固位力對義齒固位力的影響

2.1 A固位力與臨床 A依據陰性和陽性結構的結合形成固位力，各類型的A的固位力均較強，并且能長期保持較好的固位效果。白石柱[7]曾測得能滿意行使各種口腔功能的全口義齒的平均固位力為1120g，未帶附著體的總義齒的平均固位力為146g，義齒固位力差。裝置磁性A后，總義齒固位力顯著增加，平均值達到1643g，獲得良好的固位與穩定效果。同時他將MDIC種植A應用于臨床后，用修復體固位力測試儀在口內實際測量表明：應用2只種植磁性A可使上領或下頜總義齒增加14.7N的固位力。Saygilig[8]曾用2種磁性系統與2種PA比較固位力表明：PA起始固位力比磁性A大。Saito[9]評估了覆蓋義齒磁性A在3種旋轉運動（前、側、后方）過程中的穩定性質，結果前方固位力>側方固位力>后方固位力，并認為在臨床中當移位力施加在遠離基牙的位置上時，磁性A可能不能提供足夠的穩定性。隨著義齒摘戴，義齒固位力隨著間隙增大而下降。磁性A義齒的退磁會引起義齒固位力下降[10]。

2.2 A的數量和分布對義齒固位力的影響 A的數量和分布決定義齒固位力的大小， A數量越多固位力越大，同時A間距離對固位力有明顯影響，距離遠，固位力增加[11]。

3 PA義齒對咀嚼效能的影響

A義齒在進行牙修復后，能取得較好的支持、穩定和固位效果。因此，在行使咀嚼功能時能恢復患者原有的咀嚼效率，特別在咀嚼粘性食物時不會因食物的粘性作用而使義齒脫位。唐穎[12]比較了MK1 PA義齒與卡環式活動義齒的咀嚼效能后認為：MK1 PA的咀嚼效能高于卡環式活動義齒，90%以上的患者認為A義齒美觀、舒適、穩固、咀嚼有力。鄭元俐[13]采用3種PA修復牙列缺損患者，3個月后的咀嚼效能可達到同齡正常牙列者的86.73%，1年后達到正常牙列者的90.57 %。楊小民 [14]比較了A義齒與卡環可摘局部義齒的咀嚼效率后認為：在下領游離缺損修復中，EPA義齒的咀嚼效率高于卡環可摘局部義齒。Saito[9]對PA義齒修復患者的咀嚼效能進行的實驗研究證實：采用A固位可提高患者的咀嚼效率。實驗測試牙列缺失伴下頜牙槽骨重度吸收萎縮的患者，用A固位的全口覆蓋種植義齒修復后，患者的咀嚼效率顯著提高。

3.1 PA義齒利用附著體裝置固位，兼有固定義齒和可摘義齒的特點，與卡環固型可摘義齒相比有其明顯的優越性，使一些以前修復效果較差甚至無法修復的患者獲得較為理想的修復效果[15]。套筒冠一種固定-活動聯合修復體，利用內冠和外冠之間高度密合的摩擦力固位；減小基托面積保護口腔支持組織的健康[14]。

3.2對修復游離缺失的影響 特別是對于kennedyⅠ類Ⅱ類牙列缺損的修復，A的陽性結構位于缺牙區鄰近基牙的人工牙內或基托內， A的陰性結構與基牙上的全冠修復體連接成整體，陽性結構與義齒的支架連接，兩部分結構形成剛性連接，其固位力較強。該A義齒通過合理的基牙設計，義齒基托設計等，用于修復游離端牙列缺損時可以達到良好的固位穩定性，發揮良好的咀嚼效能[15]。

4 A義齒對覆蓋基牙修復的影響

由于根管治療的進步和PA的發展使覆蓋義齒的修復成為可能。在牙列缺損修復設計時考慮保護基牙，是維持修復遠期效果的關鍵之一。Scott[16]測試了以一個或兩個雙尖牙作基牙的下頜全口覆蓋義齒，發現基牙所受的側向范圍為4.9～19.6N。肖雪[17]等對使用A固位的下頜全口覆蓋義齒基牙所受的側向力大小進行了分析和計量，結果為2.49～4.06N，遠小于Dgata所測值。Petropoulas[18]在按鈕型和磁性A固位的下頜覆蓋義齒的固位和穩定性的體外研究中發現：磁性A的固位能低于按鈕型，這意味著移動附著體元件需要更少的能量，而有更少的載荷傳到基牙上。

4.1對種植覆蓋義齒的影響 由于附著體固位加入，為牙槽骨低平的患者的義齒修復 創造了條件。A多樣性為種植后制作覆蓋義齒提供了先決條件。也為徐世同[19]等應用三維有限元方法對磁固位與桿固位種植全口義齒在載荷相同的條件下進行應力分析，結果表明：種植體與義齒間的固位方式對種植體周圍的骨內應力有明顯影響，載荷相同條件下，采用A固位的總義齒的種植體骨內應力明顯降低，更有利于種植體周圍牙槽骨組織的健康。與傳統全口義齒相比具有增強固位的作用，與全頜固定種植義齒相比它具有創傷小，費用低，美觀，自潔能力好[20]Ichikawa在評價不同種類的A對種植體支持的下頜覆蓋義齒及其種植體的生物力學影響的實驗中，測量分析無A、桿式A和球形A覆蓋義齒在4種力加載，5種力加載方向條件下的綜合應變，結果表明： A覆蓋義齒能吸收較多的水平力，有利于種植體-骨界面的健康，因此，A用于下頜全口覆蓋義齒可有效避免對基牙產生的側向力，對基牙有保護作用。

4.2 A應力中斷作用的臨床應用 由于A具有應力中斷的作用。使它也可用種植體與天然牙混合橋的應力中斷。當固定橋較長，或含有中間基牙時，固定橋應分以緩解應力集中就位道方向改變： 當基牙就位道方向不同時，可將固定橋為2段，先以一個方向就位后，再利用A和另一基牙就位方向平行就位。當種植體與天然牙混合橋：天然牙含有牙周膜具有生理動度，而種植體與牙槽骨結合無動度，故混合橋需用PA進行應力中斷使其符合生理要求。

5 PA義齒在應用范圍上的進展

各類A的放置部位、結構和固位原理各不相同，因而在A義齒的設計中有較多的選擇，同時A義齒的臨床應用范圍較廣。如固定一活動聯合修復時考慮采用A固位，以增加義齒的穩定性和固位力，減少義齒支持組織的受力，既有利于組織的健康，又可達到天然牙列的美觀要求。在多單位固定義齒修復中，通過A結構形成應力中斷，減輕較弱基牙的負荷。修復牙列缺損時若考慮固定義齒修復，但又無法取得共同就位道，則可通過A義齒獲得義齒共同就位道。在覆蓋義齒修復中通過A固位的義齒特別是下頜義齒，提供良好的固位效果，同時保存牙槽骨[20]。在頜骨部分缺損伴牙列缺失的修復設計中，可考慮采用A或在種植體部結構中采用A，為鷹復體提供復位。因此，臨床根據患者的實際情況及要求，一般均能采用A作為修復體的固位方式來修復各類牙列缺損、牙列缺失以及頜面部缺損[21]。

6 結語

附著體的優點包括：①改善美觀；②對基牙有較好的應力分布，附著體在取戴過程中是將咬合力垂直于牙根方向傳導，避免了對基牙的側向力，尤其是冠內附著體的位置接近于基牙的中軸，作用力對基牙的傳導則更接近于垂直方向；③改善對修復體的側向支持；④有利于恢復牙齒的自然外形（尤其是冠內附著體）；⑤降低了食物嵌塞、菌斑和齲齒的發病率；⑥患者舒適并能提高咀嚼效率；⑦利于控制咬合力；⑧抗轉動力強。

口腔修復醫生可通過附著體的應用，對修復體方式進行各種多樣的設計。例如：作為可摘部分義齒的固位體，固位、穩定性好，減少卡環暴露，利于美觀。對于包括前后基牙的多基牙固定橋，常難于獲得共同就位道，而通過應用附著體（如在尖牙遠中位置），則使就位道的選擇變得容易。為了減少跨度較大的固定橋的收縮和金瓷界面的較大應力，可以利用具有內鎖結構的附著體將長固定橋分解成幾個較少單位的固定橋聯接起來，這樣又有利于制作、就位和粘固。

齒科附著體不足之處有：①治療時間長，費用高；②臨床和技工過程復雜；③受患者條件限制因素較多，如牙冠長度、大小、牙髓腔位置等；④缺乏轉動控制（尤其是精密附著體，不利于用于游離端活動義齒）。

PA義齒固位技術的應用無疑是口腔修復學上一座新的里程碑，它改善了義齒的固位力，提高了患者的咀嚼效率，從而使修復體更加美觀、舒適，但是在耐腐蝕性磁材料的開發應用，提高附著體的耐磨性能以及附著體和種植體結合部件的設計等方面仍需要更加廣泛和深入的探索和研究。相信隨著EPA A性能的更加完善，定將使其成為21世紀義齒固位系統發展的主流！

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編輯/哈濤