腹股溝疝無張力修補術臨床應用

摘要：隨著人們對腹溝區的解剖與功能認識的逐漸深入，恥骨肌孔的認識和概念的建立，促進了疝手術方法的不斷改進與完善，疝的手術治療理念也從自身組織的修補轉為人工合成高分子生物材料的修補，疝治療的綜合效果大大提高。本文主要探討了腹股溝疝無張力修補術及其臨床應用，并分析了腹股溝疝無張力修補術后復發的原因及再次手術的處理。

關鍵詞：腹股溝；疝；外科手術；組織黏合劑

目前國內外學者越來越關注于無張力疝修補術后疼痛、血腫、積液等并發癥的發生情況以及復發的情況。為減少這些并發癥以及疝復發的出現，國外已有在無張力疝修補術中使用醫用膠（包括化學膠、與生物膠）固定補片的報道，并獲得較滿意的效果，但國內還鮮有報道，我科采用的是巴德公司的疝修補平片、預裁補片和疝環充填補片，并用4號絲線固定。筆者統計了在2010年3月～2013年3月的數據，采用臨床資料分組對照研究，在眾多腹股溝疝平片無張力修補術中分析疝復發的原因，以探討其減少術后并發癥的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 本科2010年3月開始行無張力疝修補術。到2013年3月共行腹股溝疝無張力修補術578例，5例為股疝，88例為直疝，485例為腹股溝斜疝，其中有術后復發的有6例，復發率為（1.O%）。復發病例中l例為女性，9例為男性，復發時間為術后20 d～2年，年齡為31～72歲。

1.2方法 第一次手術8例為平片修補。2例為網塞加平片修補，再次手術時用原切口進路。仍用網片行無張力疝修補，第二次手術時有5例取出上次修補材料。

2結果

10例患者中5例第一次手術為斜疝。再次手術4例為斜疝，1例為直疝；另5例第一次手術為直疝。再次手術4例直疝，1例為股疝。1例合并有前列腺增生伴排尿困難；2例有慢性咳嗽，2例有高血壓病。我院88例直疝中有4例復發，術中發現所有病例網片都有不同程度的移位。網片卷縮成團塊狀。未能遮蓋疝的突出位置，5例恥骨緣無網片覆蓋。我們早期150例有4例復發，后期400多例復發2例，有明顯改善。10例再次手術患者均用網片修補。術后隨訪6個月～7年無復發，見表1。

3復發原因分析

3.1修補材料原因 在所有復發病例中，都有不同程度的修補材料移位，網片卷縮成團塊，腹股溝管后壁修補材料移位，這是復發的共同原因。不能全部覆蓋腹股溝管后壁，網塞不能擋住腹股溝管內環口。手術中我們發現5例恥骨緣無網片覆蓋。Hesselbach氏三角網片覆蓋不全。初期我們所用網片規格為30 cm×30 cm，術前裁剪成8 cm×6 cm消毒后使用，雖然修補手術時我們的補片已完全覆蓋腹股溝管后壁。但再次手術時我們發現患者均有網片移位卷曲。因此我們認為可能是網片太小及網片收縮有關。有人也報道有平片過小、卷曲、移位等導致復發問題，后期我們應用8 cm×12 cm不用裁剪的成型網片，復發率有明顯下降[1-2]。

3.2縫合技術 疝復發與縫合技術有一定關系。縫合固定網片時如有張力，早期活動可造成網片邊緣撕裂并移位。如縫合網片時過于靠邊，網片纖維撕開，可能使網片固定不夠牢固可靠，有報道實驗研究證明進針點距切緣3 mm時撕裂切緣的張力為30 N，6 mm時是35 N，12 mm時近似60 N，繼續增大進針點距離并不會增大撕裂切緣的張力，因此縫合時不該太靠邊緣。由于腹股溝韌帶及髂恥束易于顯露縫合。縫合相對容易，而腹直肌外緣顯露相對較難，縫合有時不夠確切，因此復發病例為網片內側向外側方向移位為多。中華外科學會疝和腹壁外科學組在腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案中，強調把網片圓角固定在距恥骨緣1.5～2 cm的恥骨腱膜組織上，這是極其重要的修補操作步驟。本組復發病例有于此處理不妥，有5例恥骨緣無網片覆蓋，因為若補片不把恥骨面覆蓋，就可能導致復發。

3.3疝的類型 從我們的病例中可看到直疝復發率比斜疝明顯增高，我院88例直疝手術中有4例復發，復發率為4/88（4.9%），明顯高于斜疝的2/485（0.4%），直疝多發生于身體弱、腹壓高、年齡大的老年人，他們組織退化，肌纖維強度及量減少，伴隨腹壓增高的疾病增多。眾所周知，直疝的發生與腹橫筋膜受損薄弱有直接聯系，組織的修復愈合能力較差說明復發與患者身體狀況及局部薄弱有明顯關系。直疝患者修補時網片附著處無斜疝者堅固，這些可能是直疝比斜疝易復發的原因。

4再次手術問題

再次手術時一般主張再次行無張力修補術。本組10例再次手術患者均用網片再次無張力修補，術后患者無并發癥，術后隨訪6個月～7年無復發[3]。對再次手術患者修補材料是否取出。我們視患者第二次修補時是否有阻礙修補及原修補材料有無作用而定，有作者也認為原補片不卷縮成團和不影響本次手術則不切除為好。如因疝環填充物網塞成團狀并較大，以取出為宜，而平片一般對再次修補阻礙不大，可不取出。全組10例患者中2例網塞取出，3例網片取出，5例網片未取出，再次用網片修補后患者無不適。我們認為如患者上次修補材料阻礙此次修補則要取出上次修補材料。雖然修補材料與組織結合較緊密，但經細致分離仍可取出，但要注意舊修補材料有些與腹膜或腸壁粘連，要避免損傷腸壁。修補材料雖然相容性好，對身體影響不大，但畢竟為異物，舊材料還是將其取出好。腹股溝疝復發原因較多。通過改進材料及縫合技術，加強訓練，術中認真探查是否有兩種以上的疝存在，可減少腹股溝疝復發。腹股溝直疝復發率比斜疝復發率高，腹股溝疝無張力修補術后復發再次手術時，行無張力修補術效果較為良好。

5結論

在無張力修補術中正確選擇術式[4]，合理選擇適宜的修補裝置，是手術成功的基礎，效果的保障。而且需要注意的是，術中分離疝囊時，要注意保護骼腹溝、骼腹下和腹生殖神經及精索血管，避免術后產生腹股溝區麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及萎縮。今后的無張力修補術，手術趨于簡單化，門診化。手術微創化，免縫合，在眾多的修補術中尋求最安全、最合理的修補術式。

參考文獻：

[1]張凱，席時富.聚丙烯補片在腹股溝疝無張力修補術中對輸精管的影響[J].實用醫學雜志，2012，24（9）：1574-1575..

[2]陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經阻滯麻醉在腹股溝無張力修補術中的應用[J].中華普通外科雜忠，2010，20：107-108.

[3]龔少敏，劉文，彭開勤，等.334例成人腹股溝疝無張力修補手術的術后并發癥分析[J].中華普通外科雜志，2011，18（5）：285-286.

[4]李于紅.無張力疝修補術治療復發性腹股溝疝體會[J].實用醫學雜志，2012，21（24）：2770-2771.

編輯/肖慧