《2014AHA/ASA女性卒中預(yù)防指南》解讀

摘要：目的 本聲明的目的是總結(jié)女性所特有的以及女性比男性更常見的卒中危險(xiǎn)因素的資料并進(jìn)而擴(kuò)展前版卒中指南和女性心血管預(yù)防指南中提供的數(shù)據(jù)，包括有先兆的偏頭痛，肥胖癥，代謝綜合征和房顫。方法 寫作組成員由委員會主席根據(jù)既往其在相關(guān)主題領(lǐng)域工作經(jīng)歷的基礎(chǔ)上進(jìn)行提名，并由美國心臟協(xié)會（AHA）卒中委員會的科學(xué)聲明監(jiān)督委員會和AHA的草稿監(jiān)督委員會批準(zhǔn)。證據(jù)是在AHA框架范圍內(nèi)組織的，并根據(jù)AHA/ACC及AHA附設(shè)的卒中委員會聯(lián)合制訂的關(guān)于證據(jù)種類分級和水平來進(jìn)行分類。該文件在AHA科學(xué)顧問和協(xié)調(diào)委員會審議和批準(zhǔn)前經(jīng)過了漫長的AHA內(nèi)部同行評議，卒中委員會領(lǐng)導(dǎo)審查和科學(xué)聲明監(jiān)督委員會審議。結(jié)果 對研究差距及先兆子癇，口服避孕藥，絕經(jīng)期，激素替代與一些在婦女中較為常見的危險(xiǎn)因素如肥胖/代謝綜合征，房顫，伴有先兆的偏頭痛，我們提供了最新的證據(jù)。結(jié)論 為了更準(zhǔn)確地反映婦女一生中的卒中風(fēng)險(xiǎn)以及當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)評分，我們認(rèn)為一個(gè)女性特有的卒中風(fēng)險(xiǎn)評分是必要的（Stroke.2014；45：000-000）。

關(guān)鍵詞：美國心臟協(xié)會；代謝綜合征；X先兆子癇/子癇；性別差異

中圖分類號：R284.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

2014年2月6日，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布了《女性卒中預(yù)防指南》。該指南由美國北卡羅萊納州溫斯頓-塞勒姆的維克森林浸會醫(yī)學(xué)中心的Cheryl Bushnell及Louise D.Mc-Cullough，Issam A.Awad等17位學(xué)者完成并撰寫，在線發(fā)表于《Stroke》雜志上。全文45頁，推薦意見40條，參考文獻(xiàn)449篇，是專門為女性制定的首個(gè)卒中預(yù)防指南，相比于之前涉及男女兩性的指南，該指南中有關(guān)女性卒中的內(nèi)容更為深入。

1 推薦和證據(jù)級別的應(yīng)用分類

推薦等級：Ⅰ級，Ⅱa級，Ⅱb級，Ⅲ級；證據(jù)水平：A級，B級，C級。具B或C級證據(jù)水平的推薦并不意味該推薦是弱的。

2 先兆子癇及妊娠結(jié)局的推薦

2.1先兆子癇的預(yù)防

2.1.1慢性原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓或既往患妊娠相關(guān)的高血壓應(yīng)從妊娠第12w起至分娩止予低劑量的阿司匹林（I，A）。

2.1.2飲食中鈣攝入量少（<600 mg/d）的婦女應(yīng)考慮補(bǔ)鈣（≥1 g/d，口服）以預(yù)防先兆子癇（I，A）。

2.2妊娠及產(chǎn)后高血壓的治療

2.2.1妊娠嚴(yán)重高血壓應(yīng)提供安全有效的抗高血壓藥物，如甲基多巴，拉貝洛爾，硝苯地平，并考慮對產(chǎn)婦和胎兒的不良反應(yīng)（I，A）。

2.2.2妊娠中度高血壓考慮可提供安全有效的抗高血壓藥物并應(yīng)確定可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的收縮壓和舒張壓的臨界值，及降低發(fā)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險(xiǎn)（盡管母胎風(fēng)險(xiǎn)效益比值尚未確定）（IIa，B）。

2.2.3阿替洛爾，血管緊張素受體阻滯劑和直接腎素抑制劑在懷孕時(shí)是禁忌和不應(yīng)使用的（III，C）。

2.2.4分娩后，慢性高血壓的女性應(yīng)繼續(xù)他們的降壓治療方案，并應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后發(fā)生的血容量和腎小球?yàn)V過率的減少進(jìn)行劑量調(diào)整。并應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測產(chǎn)后先兆子癇的發(fā)展（Ⅱa，C）。

2.3有先兆子癇病史婦女卒中的預(yù)防由于有先兆子癇病史的婦女未來患高血壓及產(chǎn)后1～30年患卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加（B級證據(jù)），①考慮將所有有先兆子癇及子癇病史的育齡婦女于產(chǎn)后6個(gè)月～1年內(nèi)，作為一個(gè)危險(xiǎn)因素；以及②評估和治療心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，肥胖，吸煙和血脂異常（Ⅱa，C）是合理的。

3 腦靜脈血栓形成（CVT）的推薦

3.1疑為CVT的患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血液化學(xué)，凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間（I，C）。

3.2在初始臨床評估中，應(yīng)篩選處于潛在血栓前狀態(tài)的CVT易感者（例如，使用避孕藥，潛在的炎癥性疾病，感染過程中）（I，C）。

3.3血栓前狀態(tài)的檢測，包括蛋白C，蛋白S或抗凝血酶缺乏癥，抗磷脂綜合征，凝血酶原G20210A突變和因子V Leiden可有利于CVT患者管理。檢測蛋白C，蛋白S和抗凝血酶缺乏一般應(yīng)在抗凝治療結(jié)束后2～4w進(jìn)行。在急性期或在服用華法林時(shí)測試其價(jià)值有限（IIa，B）。

3.4患者合并CVT（伴有臨時(shí)危險(xiǎn)因素），維生素K拮抗劑可繼續(xù)給予3～6個(gè)月，目標(biāo)INR為2.0～3.0（IIb，C）。

3.5患者未合并CVT，維生素K拮抗劑可繼續(xù)給予6～12個(gè)月，目標(biāo)INR為2.0～3.0（IIb，C）。

3.6對于復(fù)發(fā)性CVT，CVT后靜脈血栓栓塞，或嚴(yán)重易栓癥首次CVT后（即純合子凝血酶原G20210A，純合子因子V Leiden，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶缺乏，合并血栓形成缺陷；或抗磷脂綜合征），可以考慮無限期抗凝，目標(biāo)INR為2.0～3.0（IIb，C）。

3.7懷孕期間患CVT的婦女，在整個(gè)孕期應(yīng)持續(xù)低分子肝素全劑量抗凝，同時(shí)低分子肝素或維生素K拮抗劑治療的目標(biāo)INR為2.0～3.0并維持至產(chǎn)后≥6w（I，C）。

3.8勸說有CVT病史者再次懷孕并請一個(gè)血液學(xué)家或產(chǎn)婦胎兒醫(yī)學(xué)專家會診是合理的（IIa，B）。

3.9孕期治療急性CVT用全劑量低分子肝素，而不是用普通肝素是合理的（IIa，C）。

3.10女性有CVT史的，在未來的懷孕和產(chǎn)后期使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防是合理的（Ⅱa，C）。

4 口服避孕藥（OCs）的推薦

4.1對于有其他危險(xiǎn)因素（如吸煙，既往曾有血栓栓塞事件的）OCs可能是有害的（III，B）。

4.2在OCs使用者中積極治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素可能是合理的（Ⅱb，C）。

4.3在激素避孕方法開始前常規(guī)篩選血栓前突變是無用的（III，A）。

4.4推薦在激素避孕方法開始前測量血壓（I，B）。

5 絕經(jīng)后高血壓的推薦

5.1羥色胺（帶或不帶甲羥孕酮）不應(yīng)用于絕經(jīng)后婦女卒中的一級或二級預(yù)防（III，A）。

5.2選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬，他莫昔芬或替勃龍，不宜用于卒中的一級預(yù)防（III，A）。

6 有先兆偏頭痛的推薦

6.1因較高的偏頭痛頻率與卒中的風(fēng)險(xiǎn)之間存在著關(guān)聯(lián)，治療以減少偏頭痛頻率可能是合理的。

6.2由于見到婦女先兆偏頭痛與吸煙可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈推薦先兆偏頭痛的婦女戒煙是合理的（Ⅱa，B）。

7 肥胖，代謝綜合征，和生活方式因素的推薦

7.1健康的生活方式包括定期身體活動，適量飲酒（非妊娠婦女，<1杯/d），戒煙，富含水果，蔬菜，谷物，堅(jiān)果，橄欖油，和低飽和脂肪[如DASH（防止高血壓飲食）]飲食，被推薦用于具心血管危險(xiǎn)因素婦女的卒中一級預(yù)防（I，B）。

7.2在高卒中風(fēng)險(xiǎn)的一級預(yù)防中推薦生活方式干預(yù)重點(diǎn)是飲食和運(yùn)動（I，B）。

8 心房顫動的推薦

8.1房顫患者發(fā)生卒中的年齡性別特異性差異，推薦使用房顫危險(xiǎn)分層工具（I，A）。

8.2考慮老年房顫女性卒中發(fā)病率隨年齡而增加，推薦在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用檢查脈搏及心電圖（尤其是>75歲女性）進(jìn)行積極篩查（I，B）。

8.3在≤65歲婦女單獨(dú)患有房顫（沒有其他危險(xiǎn)因素，CHADS2=0或CHA2DS2-VASc=1），不推薦口服抗凝藥物（III，B）。對經(jīng)選擇低風(fēng)險(xiǎn)的婦女，抗血小板治療是一個(gè)合理的治療選擇（IIa，B）。

8.4在陣發(fā)性或永久性房顫和具有危險(xiǎn)因素的婦女（根據(jù)CHA2DS2-VASc評分），如果沒有人工心臟瓣膜，或血液動力學(xué)顯著障礙的瓣膜病，嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率15ml/min），低體重（<50kg）或晚期肝病（基線凝血功能受損）新的口服抗凝劑可有效替代華法令以預(yù)防卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞（I，A）。

9 婦女卒中預(yù)防策略的推薦

9.1無癥狀頸動脈狹窄的婦女應(yīng)進(jìn)行其他可治療中風(fēng)危險(xiǎn)因素的篩查，并適當(dāng)改變生活方式和制定治療措施（I，C）。

9.2在準(zhǔn)備接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的婦女除非有禁忌證，推薦給予阿司匹林，因?yàn)樵谒兄饕脑囼?yàn)中都證明阿司匹林對CEA有效（I，C）。

9.3無癥狀頸動脈狹窄（血管造影最小60%，多普勒超聲70%），在高度選擇的患者預(yù)防性CEA可能有用（IIa，A）。

9.4近期短暫性腦缺血發(fā)作或過去6個(gè)月內(nèi)有過缺血性卒中，同側(cè)嚴(yán)重的頸動脈狹窄（70%～99%）的婦女，如果圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為<6%推薦CEA（I，A）。

9.5近期短暫性腦缺血發(fā)作或有過缺血性卒中，同側(cè)中度的頸動脈狹窄（50%-69%）的婦女，如果圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為<6%推薦CEA（I，B）。

9.6當(dāng)短暫性腦缺血發(fā)作或卒中的婦女有CEA適應(yīng)證時(shí)，于2w內(nèi)手術(shù)是合理的，而不是延期手術(shù)（Ⅱa，B）。

9.7女性糖尿病患者服用阿司匹林（75～325mg/d）是合理的，除非有禁忌證（IIa，B）。

9.8如果一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)（即10年預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%）婦女有使用阿司匹林適應(yīng)證，但不能耐受阿司匹林治療時(shí)，應(yīng)被氯吡格雷替代（I，B）。

9.9在≥65歲的婦女如BP已被控制以及預(yù)防缺血性卒中和心肌梗死的獲益能超過消化道出血和出血性卒中阿司匹林治療是有用的（IIa，B）；對于<65歲的婦女使用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中可能是合理的（IIa，B）。

編輯/哈濤