急診危重癥患者腸內營養的護理

摘要：營養支持在重癥醫學科是一項不可缺少的治療措施，是關系到患者預后和康復的關鍵措施之一。本文就急診危重患者腸內營養中相關的護理問題：管飼的輸注途徑；鼻伺管的置管方法和固定、鼻飼體位、保持通暢、營養液選擇、輸注速度、心理護理；主要并發癥護理等諸因素進行研究論述。

關鍵詞：危重癥；腸內營養；護理

臨床資料顯示早期的腸內營養支持有助于改善危重患者的臨床結局，有利于治療后的恢復，宜在住院后24～48h開始。延遲的營養支持可導致危重患者迅速出現營養不良，并難以為之后的營養支持所糾正。國外研究證實，早期腸內營養可以減少胃腸手術后的死亡率。臨床營養支持（clinical nutrition support）的途徑有腸內和腸外兩種。腸內營養是指通過口服或管飼給予營養液，用于補充機體所需要的全部或部分營養[1]。腸內營養具有操作簡便、并發癥少、費用低廉等優點，目前對于病情允許的患者，腸內營養被推薦為首選營養支持手段。現對急診危重病患者腸內營養中管飼的護理及其主要并發癥綜述如下：

1管飼的輸注途徑

腸內營養管飼輸注途徑主要有鼻胃管、鼻腸管、鼻空腸胃管、通過手術或內鏡行食管（咽）造口、胃造口、空腸造口以及經腸外瘺口等途徑。其方式的選擇取決于疾病情況、手術方式、喂養時間長短、患者的精神狀況及胃腸功能等。鼻胃管是最方便的腸內營養途徑，但危重患者在創傷或炎癥等應激情況下，胃多處于輕癱狀態而出現胃潴留，常規的胃管鼻飼會加重胃潴留，會導致吸入性肺炎等并發癥的發生[2]。因此，危重患者的早期腸內營養應盡可能通過鼻空腸營養管途徑[3]。

2鼻胃腸管護理

2.1鼻伺前的護理

2.1.1正確置管 目前置管方法很多，最簡單的方法是直視下置管，如鼻胃管，臨床一般使用細軟、穩定性好的硅膠鼻飼管，以求舒適安全?；颊咄纯嗌?、易于接受，為臨床患者施行腸內營養提供一條新途徑[4]。腹部X線平片仍為\"金標準\"。

2.1.2妥善固定 導管放置后須標記好刻度，然后再行固定。固定鼻飼管的方法由兩種，一種固定鼻飼管的方法是用膠布蝶形固定于鼻翼兩側。但隨著時間延長，膠布黏度減輕，鼻翼和面頰部形成膠布痕跡很難去除，患者在清醒狀態下，翻身咳嗽時易導致胃管脫出。另一種可以先用3M膠布將胃管近鼻孔處纏繞1w，然后用繃帶或小繩在膠布處交叉打結后再經耳后于下頜處打結固定，每日更換固定點防止皮膚破損，末端用無菌紗布包裹固定。放置鼻飼管后對躁動不配合的患者，應適當約束，以防拔管，但要爭取患者家屬的同意。

2.1.3保持通暢 保證鼻胃腸管在位通暢十分重要，每個班次都必須檢查導管上的刻度，及時發現管路的移位。尤其在鼻飼前，必須確保在位后方可進行。每次鼻飼前后需用30ml溫開水以脈沖方式對胃腸管進行徹底清洗，以防堵管。經鼻飼給藥時，不同藥物不能混合，盡量分開注入，并注意避免與營養液混合。

2.2管飼時的護理

2.2.1正確選擇體位 管飼時需抬高床頭30～45°，取臥位。此體位應保留至輸注后30min[5]。對于壓瘡的高?；颊?，應提前做好預防措施，如骶尾部貼予透明貼保護等。

2.2.2正確選擇營養液 首先應檢查營養液的出廠日期、外包裝，避免使用過期污染的營養液。操作前應洗手，并將營養液搖勻。每瓶營養液（500m1）懸掛輸注時間不超過8h。營養液開啟后立即使用，如暫不使用須放置在冰箱內2～8℃冷藏，并在24h內使用[6]。輸注管每24h需更換一次，以防止細菌污染。

2.2.3正確選擇輸注速度 腸內營養輸注方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵滴注三種方式。臨床實踐表明，連續性經泵滴注時，營養素吸收較間歇性輸注效果明顯，胃腸道不良反應少。開始輸注時速度宜慢，40～60 mL/h， 3d～4d后逐漸達到100～150 mL/h。輸注時的溫度控制在為35～37℃左右。寒冷季節應先加溫輸注，也可用輸液增溫器，夾在輸注管道上，通過調節增溫器離輸入口的距離來調節溫度，并且應不斷更換位置，以避免局部溫度過高。當持續輸注高濃度的營養液時，速度應控制在80mL/h～100m/h，毎輸注4h停止1h，并用溫開水20mL沖洗胃管1次，等下一次輸注前常規回抽胃內殘余量，如>50mL則暫停輸入，間隔1h再次回抽胃內殘余量，直至<50mL繼續輸入[7]。

2.3管飼后的護理

2.3.1準確記錄出入量 詳細而準確的出入量記錄，可為患者的治療提供可靠的依據。同時要關注、監測血紅蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等生化及電解質指標，以便了解患者的營養情況。如病情允許應每日測體重。

2.3.2做好口腔護理 大多數經鼻置管的患者，在輸注營養液同時，由于營養液不從口腔進食，缺乏食物對口腔腺體的刺激，引起唾液分泌減少、口腔粘膜干燥、舌頭干燥，因此要注意口腔護理。每天用生理鹽水棉球擦拭清洗口腔，或用清水漱口，以保持口腔濕潤，防止口腔炎或感染的發生。

3心理護理

腸內營養都需要插管， ，讓患者有一定的心理準備，以便配合插管。此外，危重患者因氣管切開，多種引流管及疼痛、刺激等感到不適，當應用腸內營養時，可能產生腹脹、腹瀉等不適，使患者產生厭倦的心理，導致不配合，家屬也因恐懼而拒絕插管。護理人員向患者及家屬說明留置胃管的重要性和必要性，告知患者配合要點，給予心理支持，防止因不適而造成插管困難或自行拔出導管[8]。

4各種并發癥防治及處理

4.1管路阻塞 長期鼻飼患者的胃管易發生堵塞，主要與喂管的材料、導管內徑口細、胃管時間長、營養液濃度高及未按要求沖洗管道有關，同時由于喂藥時碾磨不細及注水不夠也可引起喂養管阻塞。防止管道堵塞的措施：持續輸注期間每4h用30～50 mL溫開水沖洗。

4.2胃腸道并發癥

4.2.1腹瀉 因吸收不良、營養制劑過冷、高滲溶液、輸注過快、乳酶缺乏、抗生素治療引起、溶液污染、血清蛋白低于25g/L均可引起腹瀉。防治措施：使用腸內營養液的量需從小到大，速度從慢到快，輸注前應加熱營養制劑，配置時應無菌，盡量采用低脂肪、無糖腸內營養制劑，必要時輸白蛋白及血漿。

4.2.2惡心、嘔吐 嚴密觀察病情變化，及時發現不適癥狀，適當控制輸液速度、濃度和劑量，有助于預防發生此類并發癥

4.2.3傾倒綜合征 因高滲透液進入小腸，水份攝入不足、肛門嵌頓、膳食纖維不足及臥床引起。鼓勵患者多活動，詳細記錄出入量，多飲水，補足膳食纖維2～5g/d。

4.2.4便秘 危重患者，腸蠕動減弱，鼻飼液又多，為少纖維食物，對胃腸的刺激減弱，使食物在腸內停留時間長，造成糞便干結，從而導致便秘.應對措施①協助患者翻身，床上活動四肢，適當增加活動量。②適時進行腹部按摩，促進胃腸蠕動。一般采用在腹部環形按摩的手法，順時針方向按摩，按摩3次～5次/d，10 min～15 min/次。③適當增加纖維性食物攝入。④對于嚴重的便秘患者給予灌腸，緩解便秘。

4.3呼吸道并發癥 誤吸和反流是導致肺部感染發生的重要因素。氣管切開患者的鼻飼返流率達30%，神經系統疾病患者的鼻飼返流率達12.5%。誤吸主要表現為明顯的嘔吐、嗆咳，甚至發展為肺炎?；颊邞“肱P位床頭30°～60°，以防營養液的反流，一旦發現患者有胃內容物誤吸時，應立即停止營養液輸注，迅速清理口鼻腔分泌物及胃內容物，密切觀察患者呼吸、血氧飽和度等。

4.4代謝性并發癥

4.4.1水代謝異常 最常見的是高滲脫水，有人稱之為\"管飼綜合征\"。主要發生在氣管切開或昏迷的患者。應準確記錄出人量，定期檢查電解質平衡情況，及時對癥處理。

4.4.2糖代謝異常 高血糖可用無糖飲食或用胰島素、降糖藥來調節血糖。低血糖多發生于長期應用要素飲食而突然停止者，因此應逐漸停用腸內營養并及時補充糖水，以避免低血糖反應。以上兩者均應進行血糖的監測。

綜述，加強對飼管、營養液輸注的護理和營養液的管理，嚴密觀察，尤其是并發癥的觀察，將并發癥降低到最低限度，可降低病死率，提高搶救成功率，改善患者預后。營養支持對急診危重癥患者至關重要，有效的營養支持和護理是危重癥患者綜合治療的一個重要組成部分，給予最佳的營養治療，促進患者的康復。同時，腸內營養也存在著許多問題，這需要我們針對具體情況選擇最好的營養支持方法，以達到預期的治療效果。

參考文獻：

[1]中華醫學會腸外腸內營養學分會.腸外腸內營養學臨床指南系列一住院患者腸外營養支持的適應證（草案）[J].中華醫學雜志，2006，86（5）：295-298.

[2]曹玉，鄭永紅，李飛，郭海燕.腸內營養的臨床應用進展[J].江蘇藥學與臨床研究，2006，14（1）：46-48.

[3]王海明，李松林.不同途徑腸內營養用于外科危重患者58例臨床分析[J].浙江醫學，2008，30（16）：6-68.

[4]朱儒紅.食管癌及賁門癌術后早期腸內營養患者的護理[J].護理研究，2006，20（3B）：671-672.

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[6]潘愛紅，于衛華，胡小歐，等.改良腸內營養輸注法對危重患者腸內營養并發癥的影響[J].護理研究，2012，26（3）：623-624.

[7]曹云，宋威莉，康健.鼻飼胃管置入與固定的新進展[J].醫學信息：上旬刊，2011，24（1）：249-250.

[8]何亞娟.鼻腸管腸內營養治療重癥胰腺炎的護理[J].現代醫藥衛生，2012，2（6）：918-919.

編輯/申磊