顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術圍術期護理分析

顱內動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起[1]，其原因多由于先天性血管發育異常、血流改變、高血壓、動脈硬化、血管炎癥等多重因素造成動脈壁結構的改變[5]，也有文獻報道，非先天性疾病，病因尚不明確[9]。瘤體破裂多以蛛網膜下腔出血（subarach-noidhemorrhage，SAH）為首發癥狀，臨床表現為劇烈頭痛，嚴重者出現意識喪失和功能障礙。其病死率、致殘率極高。首次出血幸存者若得不到及時正確處理，3w內有40%病例發生再出血[2]，且再出血的病死率高達80%[1]；首次發病6個月內再出血率為30%～50%，再次出血病死率25%～35%[3]。動脈瘤一旦破裂出血，血管痙攣發生率25%～30%[4]，是腦血管疾病中病死率最高的疾病。顱內動脈瘤傳統的治療方式為開顱手術。1973年誕生了顱內動脈瘤的介入療法。介入的發展包括可脫星球囊技術、游離彈簧圈、機械可脫性彈簧圈（MDS）和電解彈簧圈（GDC，EDC）技術等幾個階段。特別是GDC的問世，使顱內動脈瘤的血管內介入治療有了歷史性的突破。目前在歐洲地區，80%的動脈瘤首選血管內介入治療，北美地區為40%，而國內則為15%～20%[5]。為降低死亡率，及時準確診斷和治療動脈瘤顯得尤為重要，血管內介入手術具有微創、痛苦小、并發癥少、相對安全、恢復快等特點。被越來越多的患者和家屬認可，現將此類患者圍手術期護理分析報道如下。

1 臨床資料

我科2011年1月～2013年4月共收治顱內動脈瘤107例，其中男35例，女72例；年齡20～83歲，平均58.8歲；其中伴有高血壓84例；以蛛網膜下腔出血為首發癥狀入院87例。根據部位不同分為前交通支、后交通支、眼動脈段、頸內動脈動脈瘤；最少一個最多11個動脈瘤；實行彈簧圈栓塞95例次；最多一人放置36枚彈簧圈。以上患者均采取腦血管造影確診顱內動脈瘤。

2 護理

2.1手術前護理

2.1.1心理護理 動脈瘤伴有蛛網膜下腔出血的患者，由于生活習慣的改變和對介入治療這個新技術的不了解，再者因為劇烈的頭痛、嘔吐等表現，患者往往產生焦慮、恐懼，擔心自己的病情和治療效果。因此患者入院后護士積極與其溝通，指導避免血壓升高的方法，預防感冒、用力打噴嚏和咳嗽[7]。講解本病的特點，相關知識，介入治療的方法、注意事項、手術中配合等強調治療的正面效果，增強患者的信心，是的患者在最佳心理狀態下接受治療。

2.1.2防止動脈瘤再出血的護理 有文獻報道，再出血的最高危險發生在動脈瘤破裂后第1w后期和第2w早期，資料表明感冒、咳嗽、用力排便、情緒不穩等均可引發動脈瘤再出血[8]，因此應積極護理防止再出血。

2.1.2.1絕對臥床休息，保持情緒穩定，抬高床頭15°～30°以利于靜脈回流，減少必要的活動，盡量減少外界不良環境的刺激，檢查、治療、護理集中進行，保證患者充分休息，保持病房安靜，減少陪護，給予充足的營養支持和充分的睡眠。

2.1.2.2監控血壓 重視降壓藥物的應用，心電監護以了解血壓的動態變化，并做好護理記錄，本組患者均采用不同的口服或者靜脈滴注降壓藥物，以維持血壓的穩定。使得血壓控制在16/12kPa[1]。血壓過低對患者不利，因為蛛網膜下腔出血常合并腦血管痙攣，引起腦缺血，而低血壓會加重腦缺氧。

2.1.2.3預防顱內壓驟降 腦動脈瘤患者脫水時，一定要控制輸液速度，除非排除顱內高壓危象或腦疝，一般不提倡快速輸入更不能加壓輸入法，行腦室引流時，引流速度一定要慢，引流的位置不能過低，維持腦壓100mmHg左右，做腰穿檢查和治療時，一次排放腦積液不超過30ml[1，7]。

2.1.2.4避免引起顱內壓增高的因素，便秘、咳嗽、打噴嚏、癲癇發作，均可引起顱內壓增高，因此，吃飯、進水、等采取側臥或者頭高位，防止引起嗆咳、預防感冒、可給予藥物治療，對蛛網膜下腔出血的患者，進食蔬菜、水果、保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，本組患者均給予果導或開塞露應用。

2.1.3手術前準備

2.1.3.1做好相關檢查及皮膚準備，檢查血、尿、糞常規、心電圖、增強CT、凝血功能、肝腎功能等。常規腹股溝皮膚準備，手術前6h禁水12h禁食。進手術室常規留置尿管。

2.1.3.2手術前用藥的準備，做好碘過敏試驗，并記錄在相應欄目。備好手術中的造影劑、麻藥、抗凝劑等，手術前給予尼膜同持續泵入，預防腦血管痙攣。

2.1.3.3因手術后要臥床，手術前應訓練患者床上大小便、床上進食、對于神智不清、癲癇發作、有躁動的患者應加床擋或者約束帶并專人護理，防止墜床或者發生意外。

2.2術后護理

2.2.1一般護理

2.2.1.1體位 術后常規臥床24h，禁食6h[4]，穿刺肢體制動24h，8h可側臥，不可屈曲[7]，健側翻身。抬高床頭15°～20°[1]，以利于顱內靜脈血回流，防止腦水腫。若有出血或者血腫，應延長臥床時間。

2.2.1.2飲食 鼓勵患者進低鹽、低脂、易消化飲食，少量維生素K含量高的蔬菜如菠菜、綠莧菜、韭菜等[1，7]。

2.2.1.3嚴密觀察病情變化，并提供相應對策，①雖然顱內動脈瘤手術危險性較大，效果較滿意。目前實行電子病歷，閱讀比較方便，可以及時查看手術記錄，也可以向醫生了解手術經過，以便實施有針對性的護理。給予持續心電監護，密切監測生命體征變化，維持血壓在（120～130）/（80～90）mmHg[1]，防止腦組織缺氧；②定時記錄生命體征、心電圖變化、精神狀態、水電平衡及引流情況等。腦動脈瘤破裂手術后血壓調節極為重要，此類患者手術后血壓應保持略高水平，以增加腦血管灌流量，減少腦血管痙攣。但是血壓不宜過高，血壓過高會增加術后出血機會。對于血壓較高的患者，一般給予硝普鈉靜脈泵入，采用微量泵控制。血壓過高或者過低時及時通知醫生，在醫生的指導下完成血壓調節；③嚴密觀察患者的意識、瞳孔并做好護理記錄；④指導患者有效咳嗽，避免因腹壓增加導致局部出血、咳嗽嚴重者，遵醫囑給予鎮咳藥或對癥治療；⑤保持大便通暢，防止用力排便，以免因血壓增高而出血。對于排便困難者，術后可給予緩瀉劑。留置導尿管者做好會陰護理，預防尿道感染；⑥神經功能障礙患者術后有肢體感覺和運動障礙，多因術后腦血管痙攣所致。

2.2.1.4藥物治療 詳細了解手術過程中出血、抗凝藥物的使用情況等，觀察皮膚有無瘀斑，牙齦有無出血，小便是否發紅，女人月經量是否增多，檢查凝血功能，若有異常及時報告。由于某些造影劑的高活性或化學毒性及栓塞劑的栓塞作用可造成腎臟損害，尤其合并高血壓、糖尿病、腎病等患者，故手術后應囑患者多飲水，以增加造影劑的排泄，適量補液，觀察尿液顏色、性質、量，做尿常規檢查，監測尿素氮、肌酐、了解腎臟功能。做好相應的處理措施。

2.2.2并發癥的觀察與護理

2.2.2.1術后再出血是腦動脈畸形與顱內動脈瘤栓塞后常見并發癥，臨床上主要表現為突發精神緊張、煩躁不安、表情痛苦和呼吸困難，意識障礙或加重，肌力減退或喪失，小便失禁[10]。因血壓波動引起，應采取措施避免一切引發血壓驟升的因素，向患者做好術后指導，給予鎮靜藥物緩解焦慮、緊張情緒；調整飲食，保證充分休息。術后使用心電監護儀持續監測血壓，每30min觀察血壓1次，必要時采取控制性低血壓治療，使收縮壓150mmHg以內，或平均壓在75～93mmHg[1]。根據血壓調整用藥劑量。必須加強病情觀察。

2.2.2.2腦血管痙攣防止是顱內動脈瘤圍手術期管理的重要內容，預防措施包括使用尼莫地平、鎮靜、避免低血壓及低鈉血癥。尼莫地平是鈣通道阻滯劑，易通過血腦屏障，選擇性擴張腦血管，能預防和緩解各種原因導致的腦血管痙攣，增加腦血流，改善缺血區的供應，并有一定的降壓作用[11]。由于導管在腦血管內停留時間長，機械性刺激容易誘發腦血管痙攣，表現為一過性神經功能障礙，如：頭痛、短暫的意識障礙、肢體癱瘓、麻木、失語等，早期發現及時處理，可避免腦缺血、缺氧而出現不可逆的神經功能障礙。病情平穩后2h觀察患者意識、生命體征變化一次，同時注意語言、肢體運動障礙情況。為預防腦血管痙攣，術后根據醫囑使用尼莫地平等藥物治療。采用微量注射泵控制藥物劑量和速度，避光輸注，如有不適及時停用。

2.2.2.3腦梗死 術后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是術后的并發癥之一[6]，術后早期嚴密觀察語言、運動和感覺功能變化，經常與患者交流，囑其回答簡單問題或活動肢體，以便及早發現病情變化并進行處理，如發生一側肢體無力、偏癱、失語神志不清，應考慮有腦梗死的可能，需及時行擴血管、擴容治療。術后患者處于高凝狀態，常給予短期48h肝素化，配合長期阿司匹林治療，預防腦梗死，治療者密切觀察有無腦出血傾向，并詳細記錄。

2.2.2.4穿刺點局部血腫 局部血腫易發生在術后6h內，原因是動脈硬化血管彈性差或術中肝素過量或凝血機制障礙，術后肢體活動頻繁，局部壓力不夠等多種因素。頸動脈穿刺術后沙袋壓迫穿刺點8～10h，并加壓包扎、去枕平臥2d，絕對臥床3d，股動脈穿刺術后沙袋壓迫穿刺點6～8h，同側下肢禁止做屈伸動作，制動24h。觀察穿刺點局部有無滲血、瘀斑、血腫及腹部情況。如出現血腫可延長壓迫時間，一般可自行吸收。如出血量較大，壓迫股動脈，可用1%魚精蛋白mL緩慢靜脈注射，以對抗全身肝素化所致的出血，行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于靜脈血回流，出現股動脈穿刺點滲血時及時處理，后期給予熱敷、理療，使得血腫逐漸消退。本組患者5例穿刺點瘀斑，1例血腫，經上述治療很快痊愈。

2.2.2.5血栓形成 ①下肢動脈血栓形成：術后因患者處于高凝狀態、肢體癱瘓、加上精神緊張，缺乏適當的活動，易造成下肢靜脈血栓。故術后2h觀察下肢末梢循環情況，如足背動脈搏動，毛細血管充盈時間，穿刺側下肢皮膚顏色、溫度、痛感覺是否正常。增加被動四肢活動、按摩或彈力長筒襪，以降低血栓發生率；②腦血栓形成：顱內動脈瘤介入治療相關的腦血栓并發癥為10%左右[12]，可出現語言功能障礙、癱瘓、昏迷等臨床癥狀，術后觀察神志、瞳孔生命體征變化，如有異常及時通知醫生。本組患者及時早期下肢床上被動活動，病情許可則下床活動故無血栓并發癥發生。

3 結果

本組107例患者均在介入導管室進行腦血管造影或彈簧圈栓塞術，手術順利完成，其中5例出現穿刺點瘀斑，1例血腫；有不同程度的咳嗽，均采用尼莫地平微量注射泵泵入，防止腦血管痙攣，無其他并發癥發生，2例死亡，其余均治愈出院住院天數5～32d，平均住院15d，出院后3～6個月電話隨訪。患者均生活自如。

4 結論

顱內動脈瘤患者病情經過兇險，瘤體隨時可能破裂，已經破裂的動脈瘤再次出血的風險更大[12]也是臨床危急重癥之一，護理人員對本病特點應充分認識，微彈簧栓塞是通過超選擇性微導管技術將彈簧圈安全、順利地輸送到動脈瘤內，使其盤曲致密地填塞瘤腔[4]與外科手術夾閉動脈瘤相對安全，操作簡單、對腦組織損傷小，可降低遲發型腦血管痙攣的發生，促進腦細胞恢復，改善患者預后。介入治療是治療顱內動脈瘤的新技術，挽救了患者的生命。加上完善的術前準備、及時得當的術后觀察和護理，可有效防止或減少微彈簧圈對局部腦血管痙攣、血栓栓塞、瘤體破裂、栓塞后綜合征等并發癥的發生，從而提高率內動脈瘤介入治療的成功率，為栓塞治療提供可靠的保障。微癱瘓圈栓塞術是一項對顱內動脈瘤很有發展前景的介入治療方法。更有待于進一步學習、應用、更好地為患者服務。同時也深深體會到醫務人員，特別是護士除了具有扎實的專業知識和嫻熟的護理技能，還要有人性化服務的技巧，對患者親切、同情、耐心、體貼、做好解釋工作，鼓勵患者放下包袱、戰勝恐懼、積極配合醫生治療，是至關重要的。

參考文獻：

[1]王惠玲.顱內動脈瘤介入術的護理進展[J].護理研究，2009，2（5）：1145-1146.

[2]Brilstra EH，Rinkel GJ，Algra A.Rebleeding，secondary ischemia and timing of operation in patients with aubarachnoid hemorrhage[J].Neurology，2000，55（11）：1650-1660.

[3]凌峰，李鐵林，劉樹山.介入神經放射學[M].北京：人民衛生出版社，1999：68.

[4]裴秀艷，趙惠敏，冷秋.微彈簧圈栓塞術介入治療顱內動脈瘤的護理配合[J].中國實用醫藥，2009，12（25）：169-170.

[5]陳瑩，柳紅勤.顱內動脈瘤血管內介入的護理干預[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（4）：508-509.

[6]朱冬梅.顱內動脈瘤圍術期的觀察與護理[J].全科護理，2009，7（lA）：40.

[7]王華，陳海燕.顱內動脈瘤介入治療的護理體會[J].醫學信息，2010，23（10）：3843-3844.

[8.呂美云，易萍，何紅.循證護理在顱內動脈瘤介入治療護理中的應用[J].護理研究，2008，12（22）：3331-3332.

[9]Pera J，Koroslynski M，Krzyszkowski T，el al.Gene expression profiles in hu-man ruptured and unruptured intracranial aneurysms：what is the role of inflame-mation[J].Stroke，2010；41（2）：224-231.

[10]高鳳蘭，宋敏，冀雅杰.血管內介入治療顱內動脈瘤并發癥的觀察與護理[J]，中國實用醫藥，2009，01（4）2：186-187.

編輯/哈濤