1例疑似預防接種異常反應死亡調查報告

摘要：預防接種異常反應的處理是一項政策性、技術性很強的工作，一定要及時調查謹慎處理，防止事態不必要的擴大。為規范預防接種異常反應監測，查明預防接種異常反應發生的原因，制定預防接種服務措施，杜絕或減少因禁忌癥掌握不嚴或告知不詳細等所造成的預防接種異常反應，2007年3月對維西縣1例疑似預防接種異常反應死亡報告進行了及時的調查處置。死亡嬰兒已由其家人自行水葬處理，綜合分析調查情況，應認定為照看不當導致的嬰兒窒息死亡。

關鍵詞：預防接種，異常反應，調查處置

Abstract：Vaccination is an abnormal reaction of handling policy， highly technical work， be sure to promptly investigate careful handling to prevent unnecessary aggravate the situation. In order to regulate abnormal reaction to vaccination surveillance， identify abnormal reaction to vaccination CAUSE， vaccination services to develop measures to prevent or reduce contraindications detailed grasp lax or told not caused by vaccinations and other abnormal reactions， March 2007 Weixi County for one case of suspected abnormal reaction to vaccination death investigation report was timely disposal.

Key words：Vaccination； Abnormal reaction； Investigation and disposal

2007年3月11日上午9時，維西縣疾控中心接到葉枝鎮中心衛生院1例疑似預防接種異常反應的死亡報告后，立即將此情況報告縣衛生局、縣食品藥品監督局和地區疾病預防控制中心。縣衛生局立即組織縣級預防接種異常反應調查專家組與地區疾控中心下鄉的領導前往調查處置，現將調查處置情況報道如下。

1 死亡嬰兒的基本情況

死亡嬰兒燦柳、女、2007年2月7日出生，其父錢某、農民，其母李某、民辦教師，均屬維西縣葉枝鎮葉枝村葉枝社村民。該嬰兒于2007年3月10日上午11時左右，由監護人抱往衛生院接種第1劑乙肝疫苗和卡介苗，經觀察無異常后回家。10日下午13時左右家人發現該兒口唇青紫、流口水、全身皮膚出現紅斑等癥狀，即打電話與衛生院聯系，并于13：10分到達衛生院，立即給予了對癥與抗過治療。約30min上述癥狀消失，生命體征恢復正常，16時治療結束經觀察1h后未見異常，家長以家中有事為由將其抱回家，醫生叮囑如有異常及時與衛生院聯系，11日凌晨3時左右發現該嬰兒已經死亡。……