1例疑似預防接種異常反應死亡調查報告

摘要：預防接種異常反應的處理是一項政策性、技術性很強的工作，一定要及時調查謹慎處理，防止事態不必要的擴大。為規范預防接種異常反應監測，查明預防接種異常反應發生的原因，制定預防接種服務措施，杜絕或減少因禁忌癥掌握不嚴或告知不詳細等所造成的預防接種異常反應，2007年3月對維西縣1例疑似預防接種異常反應死亡報告進行了及時的調查處置。死亡嬰兒已由其家人自行水葬處理，綜合分析調查情況，應認定為照看不當導致的嬰兒窒息死亡。

關鍵詞：預防接種，異常反應，調查處置

Abstract：Vaccination is an abnormal reaction of handling policy， highly technical work， be sure to promptly investigate careful handling to prevent unnecessary aggravate the situation. In order to regulate abnormal reaction to vaccination surveillance， identify abnormal reaction to vaccination CAUSE， vaccination services to develop measures to prevent or reduce contraindications detailed grasp lax or told not caused by vaccinations and other abnormal reactions， March 2007 Weixi County for one case of suspected abnormal reaction to vaccination death investigation report was timely disposal.

Key words：Vaccination； Abnormal reaction； Investigation and disposal

2007年3月11日上午9時，維西縣疾控中心接到葉枝鎮中心衛生院1例疑似預防接種異常反應的死亡報告后，立即將此情況報告縣衛生局、縣食品藥品監督局和地區疾病預防控制中心。縣衛生局立即組織縣級預防接種異常反應調查專家組與地區疾控中心下鄉的領導前往調查處置，現將調查處置情況報道如下。

1 死亡嬰兒的基本情況

死亡嬰兒燦柳、女、2007年2月7日出生，其父錢某、農民，其母李某、民辦教師，均屬維西縣葉枝鎮葉枝村葉枝社村民。該嬰兒于2007年3月10日上午11時左右，由監護人抱往衛生院接種第1劑乙肝疫苗和卡介苗，經觀察無異常后回家。10日下午13時左右家人發現該兒口唇青紫、流口水、全身皮膚出現紅斑等癥狀，即打電話與衛生院聯系，并于13：10分到達衛生院，立即給予了對癥與抗過治療。約30min上述癥狀消失，生命體征恢復正常，16時治療結束經觀察1h后未見異常，家長以家中有事為由將其抱回家，醫生叮囑如有異常及時與衛生院聯系，11日凌晨3時左右發現該嬰兒已經死亡。自治療結束回家后一直未與醫院聯系，死亡嬰兒已由其家人自行水葬處理。

2 相關情況調查核實

2.1接種實施情況 預防接種工作人員經過培訓上崗，接種前進行了體溫測量、禁忌癥詢問和必要的檢查，使用免疫規劃專用疫苗，在嬰兒左上臂三角肌肌內注射乙肝疫苗0.5ml，右上臂三角肌下緣肌肉附著處皮內接種卡介苗0.1ml。其中：卡介苗為成都生物研究所生產，5人份/支，生產批號200605a057-4，有效期2008年5月25日，合格證編號\"批簽中檢20062010；乙肝疫苗（重組酵母）為北京天壇生物研究所生產，0.5ml/支，生產批號2006040107，有效期2009年4月，合格證編號\"批簽中檢20061049\"。

2.2治療過程情況 根據口唇青紫、全身皮膚紅斑等癥狀，衛生院立即給予了對癥與抗過敏治療。肌內注射撲爾敏0.2ml、維丁膠鈣針0.2ml、地塞米松0.5mg，靜脈注射10﹪G.S50ml、氫化可的松5mg治療。經治療30min癥狀消失，治療結束經觀察1h后未見異常，并再三叮囑如回家后如有異常情況要及時與衛生院聯系。

2.3家屬陳述情況 家庭成員中無遺傳病、精神病、癲癇、過敏等病史，嬰兒自治療回家后精神萎靡、拒乳，并由父母與家屬輪流看護，11日凌晨3時左右發現該嬰兒已經死亡，隨后進行了水葬處理，期間一直未與衛生院聯系。

2.4該批次疫苗相關情況 維西縣該批次卡介苗下發4個接種單位共100人份，該批次乙肝疫苗下發11個接種單位共621支，除本例外均無疑似預防接種異常反應報告。

3 調查的初步結論

預防接種實施過程符合預防接種工作規范要求，對癥與抗過治療措施得當，并再三叮囑如回家后有異常情況要及時與衛生院聯系。期間家屬一直未與衛生院聯系，嬰兒死亡隨后進行了水葬處理，其死亡可能有其它的特殊情況。經專家組討論分析，初步認為該嬰兒死亡有以下2種情況：①照看不當導致的嬰兒窒息死亡；②嬰兒本身原有器質性疾病（如先天性心臟病等）或偶合其它疾病（如嬰兒猝死綜合征）導致死亡。為維護民族地區的穩定團結，以利國家免疫規劃工作的落實，鑒于死亡嬰兒家庭經濟情況，從人道主義的角度由縣疾病預防控制中心給予了一次性困難補助。

4 討論

預防接種是控制和消除疫苗針對疾病最科學、最有效、最經濟的手段。本例疑似預防接種異常反應死亡，調查的初步結論雖與預防接種無直接的關系，但有以下方面的工作應進一步加強或完善：①要在接種實施前詳細詢問健康情況、體溫測量和必要的體檢；②要用通俗易懂的民族語言詳細告知，并在告知書上簽字；③要堅決執行\"左上臂三角肌下緣肌肉附著處皮內接種卡介苗\"的要求；④要重視預防接種后30min的觀察（接種對象要在接種室附近），并提前備好急救藥品；⑤要在30min觀察結束后，再次提醒家長注意觀察和注意事項。

編輯/哈濤