淺談精神病患者實施保護性約束的經(jīng)驗

摘要：本文結(jié)合我國目前精神疾病發(fā)展現(xiàn)狀，對2013年1年來本科室500例實施保護性約束的精神疾病患者，均為男性，進行總結(jié)分析，進一步闡述了保護性約束作為精神科的一項護理技術(shù)有其存在的意義和價值。要求工作人員嚴格掌握實施保護性約束的應(yīng)用對象，作用與原則，采取合理的保護性約束的防范措施來減少對約束者身心的影響。下面將經(jīng)驗與同行分享，希望能幫助提高精神科護士的責任感和溝通協(xié)調(diào)能力，為廣大精神疾病患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：精神疾病患者；保護性約束；經(jīng)驗

我國目前有各類精神疾病重癥患者1600萬人，精神疾病年發(fā)病率逐年遞增，所造成的負擔占我國疾病總負擔的首位，精神疾病已經(jīng)成為嚴重影響我們身心健康的疾病，同時已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題[1]。精神疾病所導致的患者的非理智行為，不僅威脅著患者自身的健康，而且嚴重威脅著患者周圍人群和公眾的人身和財產(chǎn)安全。為了確保患者生命安全，在臨床護理過程中，經(jīng)常采用約束用具的方法來保護患者，防范意外事件的發(fā)生。保護性約束還可以有效地預(yù)防和制止精神患者沖動、自殺、傷人、毀物等激烈的危險行為，是精神科的一種非常必要的護理行為。隨著社會的進步和發(fā)展，保護性約束帶來的不良影響也為研究者們所重視，相關(guān)的研究也大量增加。但是它給患者帶來的傷害以及護理工作的不利也深深的困擾著我們，在約束過程中工作人員易受到傷害約束前醫(yī)護人員同患者及家屬解釋時常遭到不理解、反對、謾罵和恐嚇；約束時患者較強的敵對情緒和反抗行為會使工作人員被抓傷、咬傷、踢傷或被吐得滿臉、滿身臟物。盡管醫(yī)護人員知道這是病員最不愿意接受的一種干預(yù)手段，但大多數(shù)的從業(yè)人員相信，使用約束可以使患者情緒穩(wěn)定，不會造成攻擊、焦慮及自傷等行為，盡管約束措施充滿著爭議，它依舊是我院甚至中小型精神病院每日實踐的重要部分，臨床實踐中保護約束的價值受到信念和習慣的影響，目前強制措施也很難改變。

1保護性約束的概述

保護性約束，是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施，它是精神科治療護理這類特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害。是一項規(guī)范的精神科特殊護理操作技術(shù)，不是一種簡單的捆綁技術(shù)，同時也包含著一定的醫(yī)療風險。保護性約束的形式有兩種，分為體力控制和機械性控制；臨床護理中大多是先體力控制后，再行機械性控制。機械性控制的用具，我們大多基層醫(yī)院仍是使用約束帶。

1.1實施保護性約束的對象 經(jīng)過臨床實施保護性約束對象不同情況，現(xiàn)總結(jié)以下幾方面患者可酌情采取保護性約束。①精神癥狀影響，由于幻覺、妄想、自罪、運動性興奮等精神癥狀支配而損物、自傷、自殺、口頭威脅、徒手攻擊和持物攻擊傷人的患者。②抗癲癇類等藥物的不良作用導致患者意識上的混亂。③在老年精神科多用于癡呆、運動靈活性欠佳、平衡能力受到影響者、有行為問題的患者，躁動、譫妄、步態(tài)不穩(wěn)以及有摔傷的危險的老年人。④精神發(fā)育遲滯、有意識障礙、藥物反應(yīng)大，通過保護性約束可提高其治療依從性，防止意外的發(fā)生。⑤拒絕治療和護理，自知力缺乏，不認為自己有病拒絕服藥。⑥因行為障礙的影響，患者異常興奮、惹事生非，言行紊亂，無理取鬧，亂撿垃圾，攻擊他人；想方設(shè)法逃跑的。有強迫觀念，控制不住自己的行為，主動要求約束的。⑦抑郁情緒的影響由于悲觀、失落、失望、自覺生活無意義有自殺、自傷行為的。

1.2保護性約束的作用和應(yīng)用原則 保護性約束，一直是輔助治療與安全管理的有效措施之一，顧名思義以保護為目的的約束。精神科病房中，尤其男性患者，不合作行為，沖動暴力、逃跑、自傷、破壞規(guī)則及拒藥會造成工作人員和病員的應(yīng)激和傷害，而保護性約束作為急性醫(yī)學干預(yù)手段，可減少不合作事件的發(fā)生，加強自身行為控制，保護性約束不僅可提高患者的治療依從性，還可避免患者傷害他人、損壞物品或自傷、自殺等，最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害。2013年頒布實施《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第一章第四條明確指出，精神障礙患者的人格尊嚴、人身和財產(chǎn)安全不受侵犯，同時也要盡量減少保護性約束對患者身心的影響，應(yīng)該掌握保護性約束的應(yīng)用原則：患者當時有傷害自身或者危害他人的危害性；為保證患者得到及時有效地治療；其他措施在當時無法提供或使用后無效；做好告知義務(wù)，得到患者或家屬的同意，不可濫用約束，把約束作為懲罰手段來懲罰患者。

2保護性約束對精神病患者的身心影響

精神病患者由于疾病的特征常容易出現(xiàn)沖動傷人及自傷行為，醫(yī)護人員常常較多地從管理秩序及安全角度出發(fā)，而對保護性約束會對患者產(chǎn)生何種影響考慮較少。總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，保護性約束會給患者帶來以下幾方面不良的身心影響。

2.1軀體損傷甚至意外死亡：因工作人員約束用力不當會造成患者骨折約束者活動范圍、保護能力受限，可發(fā)生咬傷、扭傷、甚至被其他患者傷害的事件，長時間被約束的患者會發(fā)生皮膚組織破損、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥。如果約束帶管理不善可能被患者用作自縊的工具，另外胸部約束帶使用不當還可致胃部的擠壓傷和窒息死亡[2]。

2.2心理方面：約束用具給患者帶來的心理影響首先是自尊心受到傷害，其次是導致患者的精神抑郁；另外，過度依賴保護性約束來管理暴力行為，還可誘發(fā)患者的對立情緒，甚至可能觸發(fā)激越以及交往中的侵略行為，出現(xiàn)緊張、恐懼、拒絕、對抗等行為。有的家屬認為約束是醫(yī)護人員對患者的不負責任、不人道，家屬認為保護性約束會加重患者病情。造成醫(yī)患矛盾及不良影響，更不利于疾病的治療。

3減少保護性約束造成不良后果的防范措施

3.1實施保護性約束前應(yīng)及時進行有效的溝通，征得患者或家屬的同意，嚴格掌握保護性約束的應(yīng)用原則，評估患者的軀體與精神健康狀況適合何種保護性約束。

3.2保護性約束過程中，約束帶的結(jié)不宜過緊或過松，以能容進兩指為宜，過緊易損傷皮膚及影響遠端血液循環(huán)，造成肢端壞死，過松不能達到控制目的，同時患者易解脫，可能發(fā)生意外事故。

3.3保持床鋪平整、干燥，觀察皮膚有無受壓癥狀及擦傷，每1～2h解松約束帶，更換體位一次，帶患者如廁或給予便盆。

3.4被約束患者必須住隔離室密切觀察或?qū)Ｈ丝醋o，防止被其他患者傷害，并做好一般護理及供給充足的水分、營養(yǎng)，做好護理記錄。

3.5加強專業(yè)人員基本技能培訓和考核上崗，避免工作人員在實施保護性約束時盲目、隨意使用保護性約束，嫻熟的操作技巧，能敏捷地應(yīng)付患者突發(fā)的沖動，對保障醫(yī)療安全起到積極的作用。

3.6如患者已安靜，可在密切監(jiān)護下解除約束。

總之，在臨床工作中我們要嚴格掌握實施保護性約束的應(yīng)用原則，靈活運用，保證患者人身安全與權(quán)利，尊重患者的人格尊嚴，對確實需要實施保護性約束的患者，醫(yī)護人員須尊重患者的人格，做好知情同意，態(tài)度和藹地向患者及其家屬充分說明約束的目的和必要性，進行有效溝通，使患者消除恐懼和敵對行為，保護性約束的真正目的是為了防止精神病患者自殺、傷人、毀物或強制其接受治療而暫時采取的以保護為目的的安全措施，而不是對患者的一種懲罰，可能患者因認知能力受損而無法對醫(yī)護人員的決定做出正確的判斷，但對家屬來說，至少可以減少誤解和糾紛，取得家屬的理解和配合，有效地避免護患糾紛的隱患。將保護性約束這一特殊護理技術(shù)更好的應(yīng)用于臨床。

參考文獻：

[1]陳鐵步.我國精神衛(wèi)生立法現(xiàn)狀與展望[J].中國科技信息，2005.

[2]孫元平.約束用具在臨床護理中的使用探討[J].實用護理雜志，2004，20（5）：42-43.

編輯/王海靜