病歷檔案數(shù)字化外包工作存在的問題與應(yīng)對措施

摘要：病歷檔案外包加工是醫(yī)院檔案數(shù)字化的重要手段，針對病案數(shù)字化加工中的存在的軟件系統(tǒng)差異、數(shù)字翻拍質(zhì)量參差不齊、病案信息安全風(fēng)險隱患等問題，提出了加強全程質(zhì)量控制、進行電子病歷系統(tǒng)整合、加強安全控制措施、加強階段驗收等應(yīng)對的措施，有效保證病案數(shù)字化外包工作的質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的病案信息化建設(shè)水平。

關(guān)鍵詞：病案數(shù)字化加工；問題與對策；病案管理

《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，要建設(shè)適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需求的信息化體系，提高衛(wèi)生服務(wù)與管理水平。其中的重要指標之一是建立電子病歷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。為此，許多醫(yī)院加緊了對建院以來保存的紙質(zhì)病案的數(shù)字化加工工作。由于檔案數(shù)字化加工流程復(fù)雜，歷史積存的病案數(shù)量龐大和自身技術(shù)與人員條件的限制，一般醫(yī)院的病案數(shù)字化工作都采取了外包形式。

\"外包\"（outsourcing）意即\"外部尋源\"，是優(yōu)化資源配置、提高組織機能和組織效率的一種業(yè)務(wù)運作方式[3]。病歷檔案數(shù)字化外包是指醫(yī)院檔案部門根據(jù)自身工作需要，支付一定報酬，將病歷檔案數(shù)字化任務(wù)委托給外包公司，由外包公司組織人員對檔案進行流程化數(shù)字轉(zhuǎn)換，檔案部門直接享受數(shù)據(jù)掃描、處理、存儲、掛接等數(shù)字化成果的一種加工方式。我院為了加快病歷檔案信息化進程，也采取了這一方式。筆者在實踐中，發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問題，并提出了應(yīng)對措施。

1病案數(shù)字化外包中存的問題

1.1醫(yī)院現(xiàn)運行的電子病歷系統(tǒng)與數(shù)字化外包加工的系統(tǒng)在設(shè)計上存在差異，如應(yīng)用界面、檢索方法等。由于翻拍病案是圖片格式，目前主要還是通過病案號和患者姓名來調(diào)閱翻拍病案信息，如果建立的檢索方式過于單一或病案首頁信息錄入不全時，病案數(shù)字化后就不能得到充分利用。

1.2數(shù)字翻拍質(zhì)量參差不齊 由于操作人員素質(zhì)、專業(yè)技能不高，加之盲目追求掃描加工數(shù)量，導(dǎo)致翻拍病案時存在圖像歪斜，模糊、黑邊、燥點現(xiàn)象[1]，甚至有漏頁、重復(fù)頁、錯頁、病案張冠李戴錯拍等較為嚴重的現(xiàn)象。

1.3存在病案信息安全風(fēng)險隱患 采取數(shù)字化外包形式，可以利用外包公司的技術(shù)和人員優(yōu)勢，加快病案數(shù)字化建設(shè)的速度，但病歷檔案中患者的就診信息是受法律保護的個人隱私，需要加以保護。外包公司的人員不少是臨時招聘的，沒有安全保密意識，存在患者信息外泄的隱患。

1.4存在卷宗出入庫交接的數(shù)量差錯和病歷檔案的二次損壞問題。檔案掃描過程中，有大量的檔案需要從庫房中調(diào)出，掃描結(jié)束后又要及時入庫。在這期間容易造成檔案交接失誤，特別是較薄的病案，常與其它病案混成一卷交接。在病案數(shù)字化加工時，絕大部分病案需要將病案拆開逐頁掃描，拆開案卷和再次裝訂案卷易造成紙張破損，造成病歷檔案的二次損壞，這對有珍貴價值的病案來說，也是一種損失。

2應(yīng)對措施

2.1加強交流與合作，進行電子病歷系統(tǒng)整合。醫(yī)院協(xié)調(diào)現(xiàn)行電子病歷開發(fā)公司與承接病案數(shù)字化外包公司的技術(shù)人員，按照醫(yī)院的標準，進行系統(tǒng)整合，技術(shù)對接，建立完整全面的數(shù)據(jù)儲存和檢索功能，提供完整便捷的數(shù)據(jù)共享平臺，通過信息平臺逐步實現(xiàn)檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像、用藥記錄以及患者基本信息的實時交換與共享，方便醫(yī)護人員的利用，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.2加強全程質(zhì)量控制。病案數(shù)字化加工中，翻拍質(zhì)量好壞直接影響病案的服務(wù)質(zhì)量，必須高度重視翻拍技術(shù)質(zhì)量控制。①要嚴格選擇有資質(zhì)有經(jīng)驗的外包公司，硬件設(shè)備與技術(shù)能力要符合醫(yī)院的要求。簽定合同時條款要盡量祥盡而明確，②要規(guī)范工作流程，明確數(shù)字化翻拍質(zhì)量標準，建立出入庫登記與核對制度、掃描質(zhì)量標準等工作制度，加強環(huán)節(jié)管理，對不符合質(zhì)量標準的堅決重新掃描翻拍。③要設(shè)專職人員進行質(zhì)量審核，嚴格執(zhí)行翻拍質(zhì)量關(guān)，對不符合質(zhì)量標準堅決重拍，不讓有缺陷的病案掛接到數(shù)據(jù)庫。④要建立暢通的溝通渠道，公司、醫(yī)院、病案管理部門要及時反饋信息，加強交流與合作，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正，解決實施過程中存在的實際問題。

2.3醫(yī)院應(yīng)該挑選責(zé)任心強的工作人員與外包方進行卷宗交接，建立交接登記制度，雙方簽收確認，重新裝訂時要對照表單，防止裝訂錯誤；在掃描前醫(yī)院組織人員對卷宗逐本逐頁檢查；掃描過程中，杜絕野蠻操作，確保卷宗不損壞，對少數(shù)損壞的卷宗予以及時修復(fù)。

2.4加強安全控制措施 ①醫(yī)院應(yīng)與外包公司簽署保密協(xié)議，要求對業(yè)務(wù)人員進行安全保密教育，提高保密與安全意識，確保患者的信息不外泄。開展掃描翻拍人員業(yè)務(wù)的培訓(xùn)教育、建立檢查、獎懲制度，強化工作人員的責(zé)任心。②對病案數(shù)字化加式場所安裝必要的監(jiān)控設(shè)備，確保病案的安全。③對已經(jīng)通過質(zhì)檢審核的數(shù)字化病案要及時導(dǎo)入本單位檔案管理數(shù)據(jù)庫中，并做好關(guān)聯(lián)掛接。同時要做好備份，防止出現(xiàn)丟失問題[2]。

2.5加強階段驗收工作 在病案數(shù)字化加工進行到一定階段的時候，應(yīng)對案數(shù)字化加工服務(wù)進行相應(yīng)的評估與驗收，以保證加工質(zhì)量，并為做好下一步工作奠定基礎(chǔ)[3]。成立一個由主管領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)生、病案管理人員及外包公司業(yè)務(wù)人員為主的驗收小組，從不同的角度，對加工的實施進度、翻拍服務(wù)質(zhì)量、臨床查詢利用方面等進行階段驗收，針對發(fā)現(xiàn)問題，提出合理化建議，進行協(xié)商改進，保證數(shù)字化加工少走彎路，加快工作進度。

保證病案數(shù)字化外包工作的質(zhì)量和效率，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，是數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)。病案數(shù)字化外包工作中必須加強全程質(zhì)量控制，提高加工質(zhì)量，最大限度的復(fù)制原始病案，與現(xiàn)行的電子病歷融為一體，實現(xiàn)信息共享，切實發(fā)揮病案信息的價值和作用，醫(yī)院的病案信息化建設(shè)將會取得長足進步。

參考文獻：

[1]楊婷，方孝梅，涂自良，等.病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實踐[J].中國病案，2013，14（9）：46-47.

[2]陳小諍，孫濤.談紙質(zhì)病案的數(shù)字化[J].中國病案，2013，14（12）：28-29.

[3]陳春濤，盧祖洵，孫傳彬.數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中信息技術(shù)外包的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（12）：852-854.

編輯/孫杰