低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗在輸尿管鏡手術中的應用

摘要：目的 探討低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗在輸尿管鏡手術中的應用臨床療效和安全性。方法 回顧性分析我院自2013年1月～2014年2月應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下完成輸尿管鏡手術62例的臨床資料，并與同期應用灌注泵沖洗下完成輸尿管鏡手術60例的臨床資料進行對比，比較兩組患者的平均手術時間、手術成功率、手術并發癥等差異。結果 應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下完成輸尿管鏡手術的手術時間、成功率與應用灌注泵沖洗下完成輸尿管鏡手術組無明顯差異（P>0.05）。而并發癥明顯減小（P<0.05）。結論 應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下行輸尿管鏡手術簡單、安全、有效、臨床效果顯著。

關鍵詞：低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗；輸尿管鏡手術

2013年1月～2014年2月，我們應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下完成輸尿管鏡手術62例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組122例，其中男67例，女55例，年齡17～71歲，平均40.5歲，病程3個月～6年。在所有122例輸尿管鏡手術患者中，患有輸尿管結石110例，患有其他輸尿管疾病的12例。部分患者合并高血壓、糖尿病、冠心病。所有患者均經尿路平片加靜脈腎盂造影、B超或CT檢查確診。

上述患者隨機分為兩組，分別采用應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下完成輸尿管鏡手術和應用灌注泵沖洗下完成輸尿管鏡手術。其中應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下完成輸尿管鏡手術62例，應用灌注泵沖洗下完成輸尿管鏡手術60例。

1.2方法 手術在硬膜外麻下進行，截石位，輸尿管鏡在斑馬導絲引導下入輸尿管腔內，并在輸尿管或腎盂腔內進行鏡檢、碎石、擴張、狹窄切開或取活檢術等。低壓連續灌注聯合手控氣囊泵組沖洗方式是先把吊袋液體懸掛高于患者腎臟平面約60cm位置，在吊袋出水管下連接氣囊沖洗器的進液管，然后再把氣囊沖洗器的出液管連接在輸尿管鏡連接橋的入水口上，沖洗液在重力作用下打開沖洗器進出液管的單向閥，液體把進出液管和氣囊內空氣排盡，此時實現了沖洗液的低壓連續灌注。在擴張輸尿管口、粘膜出血視野不清等特殊情況下術者或助手可用手擠捏動力氣囊，此時進水管閥門關閉，出水管閥門開放，產生灌注泵的沖洗作用，從而幫助術者輕松完成手術。灌注泵組流量設置為中流量，壓力設置150MPa，術中根據手術部位和方式調整流量和壓力，術后記錄每位患者的手術時間﹑手術成功率﹑并發癥等，并對相關技術及并發癥的處理進行探討。

1.3統計學處理 全部數據經統計軟件SPSS11.5處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05表示統計學差異有顯著性。

2 結果

低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗組平均手術時間31min（16～73min），手術成功58例（93.5%），并發癥發生情況：手術中輸尿管結石上行腎盂內殘留2例，患者術中置雙J管，手術后給予體外沖擊波碎石治療，術后4w內均完全清除結石；術中由于輸尿管嚴重扭曲上鏡困難中轉開放手術取石2例；明顯腰痛的患者5例，患者經對癥處理后，疼痛于48h內逐漸消失；患者術后出現低度和中度發熱（<39℃，<2d）3例（14.0%），無1例出現重度發熱（>39℃，>2d），術中沒有輸尿管穿孔、輸尿管黏膜剝脫、腎臟破裂、感染性休克等嚴重并發癥發生。

灌注泵組手術時間平均30min（15～78min），手術成功率93.3%，并發癥發生情況：術中輸尿管穿孔2例（3.33%），碎石后輸尿管經留置雙J管保守治療，術后恢復良好；2例（3.33%）術后出現明顯腰痛、腹脹，經CT檢查診斷為腎周大量滲液，術后給予利尿、輸氧、改半臥位保守治療后72h癥狀消失；手術中結石上行腎盂結石殘留3例（5%），術中改經皮腎取石1例，患者置雙J管，手術后體外沖擊波碎石2例；輸尿管嚴重狹窄上鏡困難中轉開放手術取石1例（1.67%）。8例（13.3%）感染的患者出現發燒癥狀，其中4例（6.66%）出現重度發熱（>39℃，>2d），經加強抗感染治療后治愈。

應用低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗下完成輸尿管鏡手術的手術時間、成功率與應用灌注泵沖洗下完成輸尿管鏡手術組無明顯差異（P>0.05）。而并發癥明顯減小（P<0.05）。

3 討論

輸尿管鏡技術是指經尿道通過膀胱等天然人體通道放入內窺鏡進行輸尿管及腎內組織活檢、碎石取石、電灼及輸尿管狹窄內切開等各項操作，避免了傳統手術必須在腹部作一個很大的切口。主要用于治療輸尿管中下段結石、息肉或狹窄，也可以用于診斷腎盂、輸尿管腫瘤等疾病。尤其對于輸尿管中、下段結石的碎石被認為具有傳統的開放手術不可比擬的優點[1]。液壓灌注沖洗是完成輸尿管鏡手術的主要工具之一。目前臨床上常采用以下兩種液壓灌注方式：①低壓連續灌注，即采用吊瓶或吊袋懸掛液體低壓灌注，液體流出均速，但因是靜壓灌注，視野不清[2]，效果不理想，使輸尿管鏡進鏡和觀察治療受到較大限制；②腔內窺鏡灌注泵，灌注時視野清晰，但在輸尿管鏡操作過程由于持續恒壓灌注可使輸尿管、腎盂壓力增高，有結石上行腎盂導致碎石失敗、沖洗液大量外滲、細菌逆流入血、水中毒、甚至發生腎臟破裂等手術風險。我們設計的低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗系統，在低壓連續灌注的基礎上輔于氣囊沖洗，是低壓連續灌注和灌注泵兩種沖洗方式的完美結合，通過我們設計的低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗系統對62例患者實施輸尿管鏡術，我們認為其具有以下特點和優點：①兼顧兩種沖洗方式并可瞬時轉換，吊袋液體在重力作用下的流通沖洗實現了沖洗液的低壓連續灌注，當術野不清或需要進一步擴張輸尿管時術者或助手用手擠捏動力氣囊可產生灌注泵的沖洗效果，擠捏氣囊后，自然松開氣囊，進水閥門開放，出水閥門關閉，吊袋內液進入動力氣囊，而輸尿管中污染的液體無法進入氣囊，氣囊充水完畢后可再次行擠捏動力氣囊實現\"灌注泵式\"沖洗。循環操作。兩種沖洗方式的轉變僅在術者或助手的擠捏氣囊瞬間；②操作方便、有效：低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗根據需要可由手術者單人操作，也可由助手或洗手護士協作操作，可按術者的需要由不同的人操作，術者單人操作可使沖洗力度、水流大小由自己控制，術者可完全\"馭駕\"沖洗液，做到\"精細沖洗\"，尤其是在經尿道輸尿管上段結石的碎石過程中，可減少結石上行的機率，單純從這一方面來講這種沖洗方式較機械灌注泵沖洗方式有明顯的優勢。當然，我們體會在鏡下行輸尿管狹窄擴張時發現低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗的持續擴張輸尿管作用較機械泵組差，因為人工摸擬泵式沖洗是間斷性的，在擠捏完氣囊后氣囊重新充水時是需要時間的，雖然所需時間不到4s；③安全：吊液供給沖洗液配合單向閥門使沖洗液從吊袋流至輸尿管入水口完全是封閉式的，與采用注射器沖洗[3]相比較，它無需采用注射器反復抽吸，避免了操作過程中沖洗液的外界污染。進出液管的單向閥門使沖洗液具有單向流性、不回流性，保證了沖洗液不被術中的血性液體或膿性液體返流造成內源性污染。術者根據術中術野的需要和操作的需要，自行調整擠捏氣囊的力度和速度從而實現保證手術視野的需要，又可最大限度的減少沖水量和沖水壓，預防持續恒壓灌注而導致結石上行腎盂殘留、以及輸尿管、腎盂內高壓而引發的各種并發癥；④所需設備簡單，此沖洗系統，只需在自然液壓沖洗的基礎上連接具有單向閥門的出入水管以及醫用沖洗氣囊。經過我們62例的實際操作體會，我們認為下面一些時候可考慮采用手控氣囊泵沖洗：①輸尿管鏡經膀胱進入輸尿管口時，氣囊泵沖洗可沖開輸尿管開口以利于進鏡；②結石周圍輸尿管黏膜水腫或者有息肉增生包裹結石時，氣囊泵沖洗可沖開息肉組織暴露結石；③術中粘膜出血視野不清時，氣囊泵沖洗可使視野清晰。④使用液電或鈥激光碎石時，應使用氣囊泵沖洗，幫助散熱，保持視野清晰；⑤輸尿管上段結碎石碎石時，氣囊泵的\"精細沖洗\"，可最大限度減少因水流沖洗而導致結石上行腎盂殘留，提高手術成功率。而下面一些時候可采用低壓連續灌注沖洗：①輸尿管鏡經尿道入膀胱常規鏡檢時；②輸尿管中下段結石碎石時，已進鏡至輸尿管腔內，低壓連續灌注沖洗完全可滿足沖洗需要。

從本組62例輸尿管鏡術的治療結果來看，低壓連續灌注聯合手控氣囊泵沖洗在輸尿管鏡手術中的運用是安全、有效的，所需設備簡單，操作簡便靈巧，值得推廣運用。

參考文獻：

[1]田溪泉，李建興，邢念增，等.經皮腎碎石清石術治療輸尿管上段結石（附73例報告）[J].北京醫學，2006，28（10）：596-598.

[2]李遜，吳開俊液壓灌注泵在輸尿管鏡手術中的應用[J].廣州醫學院報，1995，23（2）：41-43.

[3]鐘赟，注射器加壓注水在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用體會[J].江西醫藥2010，45（8）：787-788.

編輯/哈濤