胰腺異位小腸合并結腸絨毛—管狀腺瘤惡變1例

摘要：胰腺異位癥被認為是胚胎發育過程中形成的一種先天性疾病。其臨床表現多樣且無特異性，臨床上易漏診或誤診。本文報道了1例胰腺異位小腸合并結腸絨毛-管狀腺瘤惡變，，在行結腸癌根治術時一并切除終被確診的病例。結合病例討論了異位胰腺癥的病理形態、臨床類型、漏診原因及檢查治療措施。

關鍵詞：十二指腸；胰腺異位；結腸癌

1臨床資料

患者男性，60歲，2012年11月因腹痛1個月來我院。門診行消化道內鏡檢查，胃鏡示胃粘膜光滑，未見潰瘍、新生物等異常；腸鏡下見十二指腸球部有一約1.0 cm×0.8 cm息肉樣隆起，余未見異常，取隆起處組織送病檢。病理診斷：（十二指腸球部活檢）黏膜組織鏡下呈慢性炎表現，伴息肉樣增生。給予內科消炎治療。2014年4月因間斷腹痛2個月，再發加重1 w入院，再次行內鏡檢查。腸鏡下見十二指腸球部息肉樣隆起約1.5 cm×2 cm，較兩年前稍增大；升結腸處見一約2.8 cm×1.8 cm菜花樣新生物，取以上兩處組織送病檢。病理診斷：①（十二指腸球部活檢）呈慢性炎癥表現的腸粘膜，伴息肉樣增生。②（升結腸活檢）符合絨毛-管狀腺瘤伴部分腺體中度不典型增生。臨床醫生建議病人手術治療。術前CT檢查肝、腎、脾、胰腺均未見異常，兩天后行小腸及升結腸腫塊外科根治性切除。

病理檢查：巨檢：①十二指腸腫塊：小腸一段，長5 cm，直徑2 cm，腸黏膜光滑，色澤紅潤，約3 cm×2 cm×0.8 cm區域腸壁增厚，呈扁橢圓形隆起，切面灰白、灰黃，質稍韌，邊界欠清，見圖1。②升結腸腫塊：腸管一段長12 cm，直徑2.8 cm，距一側切斷1.5 cm處可見一3 cm×2 cm灰紅色菜花樣新生物，無蒂，切面灰白，質稍脆，見圖2。 鏡下：①十二指腸：黏膜下層及肌層內見胰腺腺泡、導管組織，見圖3。②升結腸：小部分呈絨毛-管狀腺瘤表現，大部分已惡變，腫瘤區域小腸黏膜肌層被癌細胞破壞，見圖4。

病理診斷：①（升）結腸絨毛-管狀腺瘤惡變，侵及黏膜肌層，兩側手術斷端及闌尾組織未見癌累及，腸系膜淋巴結（1/2）內可見癌轉移。②（十二指）腸胰腺異位。

圖 1 圖 2

圖 3 圖 4

2討論

異位胰腺是指在胰腺以外生長的，與正常胰腺組織既無解剖上的聯系又無血管聯系的孤立胰腺組織，又稱為副胰或者迷走胰腺。異位胰腺常見于消化道，以十二指腸最多見，約占27.7%；胃次之，約占25.5%；空腸約占15%；回腸與Meckel憩室約占8%；少數也可見于膽囊、肝臟、脾臟、大網膜、闌尾甚至肺和縱隔等腹腔外器官[1]，常單發，國內文獻報道的多發病例不足10例。該病可發生于任何年齡段，男性多于女性。異位的胰腺組織常埋藏于胰腺以外的器官中，呈不規則橢圓形，表面有分葉狀結節，或中央稍凹陷，常有胰管開口；呈半球形或乳頭狀，突出于消化道內[2]。本例中的小腸黏膜光滑，除黏膜下見扁橢圓形樣隆起，未見新生物突出于腸腔，表面不呈分葉狀，中央也未見凹陷，大體外觀與典型的小腸異位胰腺不相像，這是導致醫生從大體形態上容易忽視此病的原因之一。此外，異位胰腺通常形態微小，多數情況下并不引起癥狀。僅少數可引起臨床癥狀，但表現多樣。文獻報道主要有以下幾型：出血型、炎癥型、潰瘍型、梗阻型、腫瘤型、憩室型、隱匿型。以上表現中，以異位胰腺引起消化道出血最多見[3]。本病例患者僅表現為腹痛，臨床表現毫無特異性給臨床診斷帶來很大困難，即使兩次取材送病檢，也未能做出小腸胰腺異位的正確診斷。究其原因是因為，異位病灶多位于粘膜下層或肌層，活檢僅能取到少量腸粘膜，且為慢性炎癥改變。病理活檢深度不夠未能獲得胰腺組織，這是導致此病易漏診的又一重要因素。正常位置胰腺的每一種病理改變均可發生于異位的胰腺組織，包括急性胰腺炎和胰腺癌。

胰腺異位的患者，因缺乏特異性的臨床表現往往容易被漏診或誤診。通常因別的疾病在剖腹探查時偶然發現，本病例就是因結腸癌手術才被確診。隨著現在輔助診斷技術的不斷發展，我們該如何避免該病的漏診或誤診呢？

2.1消化內鏡 可見粘膜下半球狀隆起，邊界清晰、表面粘膜色澤正常，中央有臍樣凹陷及開口，少數呈圓錐形、乳頭狀或圓柱狀，特征性表現常提示該病，注意病理活檢要足夠深度才能獲得胰腺組織。

2.2超聲內鏡 內部回聲有高有低，亦有混合回聲，但以低回聲多見，內部回聲不均勻，邊界大多清晰[4]。

2.3消化道鋇餐 可在消化道腔內見有隆起的寬基底的圓形充盈缺損，且中央有臍樣凹陷，餐造影劑可通過胰腺導管進入異位的胰腺胰管內，呈中央導管征，有助于異位胰腺的診斷。

2.4多層螺旋CT（MSCT） 消化道異位胰腺CT平掃多表現為圓形或卵圓形，密度多均勻，邊界清楚，與胃腸道壁呈廣基底連接，向腔內生長多見，若顯示\"中心臍凹征\"，則可以診斷異位胰腺。

最后，對于不明原因腹痛、腸梗阻，非典型的消化道潰瘍、消化道出血，應想到異位胰腺的可能。異位胰腺一旦確診或其他腹部手術中發現，應該手術切除，以免其發生癌變、囊性變等繼發性改變。

參考文獻：

[1]姜煒.小腸Meckel憩室異位胰腺合并腸梗阻4例臨床分析 [J].中國中醫藥咨訊，2011，19（3）：263.

[2]張莉敏，樊超強，趙晶京，等.內鏡下微創診治58例胃異位胰腺臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2013，35（15）：1629-1632.

[3]賈文龍，丁志輝，廖龍歡，等.回腸異位胰腺致腸套疊1例并文獻復習[J].中國醫藥指南，2013，21（14）：303-304.

[4]劉錦濤，黃旭明，余細球，等.上消化道異位胰腺的超聲內鏡特征分析[J].中國內鏡雜志，2009，15（11）：1144.編輯/張燕