定向軟通道微創治療高血壓基底節區腦出血60例分析

摘要：目的 探討高血壓基底節區腦出血的定向軟通道微創治療方法。方法 回顧性分析60例高血壓基底節區出血患者的臨床資料。本組病例均采用定向軟通道微創血腫清除術，其中術后10例出現再出血，3例經再次抽吸血腫，并配合尿激酶液化血腫引流，病情好轉，5例轉為開顱血腫清除，2例放棄治療出院。結果 術后隨訪3～12個月，按日常生活活動分級判定療效：Ⅰ級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級10例，Ⅴ級5例，死亡7例。結論 對于高血壓基底節區出血，應早期診斷，對有手術指征病例早期積極行手術治療，能明顯改善預后。在搶救高血壓腦出血的手術方式中，軟通道微創清除術是行之有效的方法。

關鍵詞：高血壓腦出血；定向；軟通道；微創

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經外科常見病及多發病，出血發生在基底節區占60%～70%，其中以殼核出血最多見[1]。患者死亡率及致殘率高。由于HICH起病急，發展快，很快危及生命，只宜就地搶救，不宜轉院治療。目前，微創手術已成為治療HICH的發展方向，我院在2011～2013年，采用軟通道微創治療高血壓基底節區出血 60例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男32例，女28例，年齡37～78歲，平均年齡59歲。既往有高血壓病史，均有不同程度的意識障礙及肢體偏癱。出血部位：左側35例，右側24例，雙側1例；殼核20例，尾狀核15例，外囊6例，內囊10例，丘腦4例，復合型5例，其中破入腦室者10例。術前GCS評分：3～5分10例，6～8分30例，9～12分20例。術前出血量：采用多田氏公式（π/6×長軸×短軸×層數）計算血腫量：30～50ml 22例，50～80ml 28例，>80ml 10例。手術時間：出血至手術時間<6h 20例，6～24h 26例，>24h 14例，大于24h與患者發病后至入院時間超過24h有關。10例術后有再出血：3例經過再次抽吸引流后病情好轉，出血停止；5例再次行開顱血腫清除；2例放棄治療出院。

1.2方法 本組病例均采用軟通道微創血腫清除術。術前采用大連醫科大學孫樹杰教授的方體定位原理進行血腫中心靶點定位，確定額部及顳部穿刺點，并標出穿刺方向及深度。手術在局麻下進行，采用大連七顆星醫療器械公司生產的定向顱鉆進行顱骨鉆孔，用專用引流管進行血腫穿刺，抽吸血腫量達1/2左右時停止抽吸。手術在CT監視下進行，及時復查頭顱CT，了解血腫清除情況及引流管位置，視情況是否調整引流管位置，決定是否繼續抽吸血腫或行液化引流。30～50ml者行單通道引流，50ml以上者行雙通道引流。破入腦室者有腦脊液循環障礙行腦室外引流。

1.3結果 60例術后隨訪3～24月。依據日常生活活動分級判定：Ⅰ級5例，Ⅱ級12級，Ⅲ級21例，Ⅳ級10例，Ⅴ級5例，死亡7例。

2討論

HICH是危及老年人健康的殺手，近年來有年輕化趨勢，本組最小年齡為37歲。其死亡率和致殘率目前仍居高不下。由于微創血腫清除技術的推廣，手術準確性的提高，對正常腦組織創傷大大減少。目前采用的軟通道微創清除血腫技術，在臨床上已顯示出明顯優勢。

2.1手術時機 研究表明，血腫的占位效應是引起顱內急性期病理損害的主要原因，而且可致血腫周圍發生缺血，水腫、壞死。血腫量越大，引起的顱內損害越嚴重。在HICH患者中，出血多在20～30min后形成血腫，而后自行停止。出血后6～7h血腫周圍開始出現血清滲出及腦水腫，隨著時間的延長，這種繼發性損傷不斷加重，甚至發生惡性循環，因此，血腫造成的不可逆性腦實質損害多在出血后6h左右[2]。所以，早期行手術干預血腫是十分必要的，從理論上講，手術越早越好。但手術時機目前仍存在爭議，有人認為出血后6～8h是較佳手術時機，而另有人認為7～24h手術好，此時再出血風險低。本組腦出血后至手術時間：<6h 20例，6～24h 26例，>24h 14例，根據ADL分級法判斷預后，恢復良好達63.3%，因此，根據病情，盡早施行手術治療，能有效提高療效，而不能受制于手術時間窗的爭議。

2.2微創手術后再出血 是微創手術最嚴重并發癥，本組有10例，占16.7%，是影響療效的主要原因，要引起神經外科醫師足夠重視。術后出血主要原因分析及對策：①術中抽吸血腫過快過多，造成血腫腔壓力驟降，腦組織復位時牽拉撕裂血管出血；再就是原出血部位失去血腫壓迫致再出血；抽吸中損傷血腫周圍腦組織致再出血。本組有3例由以上原因所致再出血。因此，在抽吸血腫時應盡量緩慢，勿用力，不能一次性將血腫抽吸干凈，抽吸過程中發現有腦組織時停止抽吸。②穿刺部位損傷出血：穿刺過程中損傷血管致再出血，本組有2例術后病情迅速惡化有再出血，立即中轉開顱。③定位不準確，反復穿刺致出血。本組有1例因此原因出血。要求術者仔細閱讀CT片準確定位，定位后可再次行CT確定是否準確，做到萬無一失。④患者術中、術后血壓控制不好，是再出血的重要原因，本組有2例因血壓難以控制致再出血，要采用有效降血壓藥物控制血壓，將血壓降低原血壓的20%左右。⑤患者呼吸不通暢，呼吸費力，致顱內再出血，本組1例患者，早期家屬不同意行氣管切開，術后發生再出血，對于此類患者，應及早行氣管切開，改善通氣功能。⑥術后護理不當，留置導尿管后行膀胱沖洗，未及時開放導尿管，患者躁動，血壓升高，致再出血，本組出現1例，教訓深刻，術后保持各引流管通暢十分重要。⑦尿激酶應用時機不當，再出血風險增大。術后30min～6h內是再出血高峰期[3]，有再次出血風險，不宜在此期內使用尿激酶液化血腫。

2.3定向軟通道微創血腫清除技術的優越性 無論采用何種術式，手術的目的相同：主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓（不是破壞）的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環[4]。傳統開顱手術雖然能充分減壓，但需全麻，時間長，創傷大，出血多，術后反應重，且手術指征相對嚴格，年老基礎疾病多均不宜行開顱血腫清除術，亦有再出血風險，預后無明顯提高。小骨窗清除血腫較傳統開顱創傷相對要小，手術副損傷相對減輕，但仍需全麻，且需在顯微鏡下進行，基層醫院難以推廣，其費用不比傳統開顱低。本組采用軟通道微創清除術治療HICH，其創傷更小，手術效果良好。其優點體現在以下方面：①手術在局麻下進行，手術設備要求簡單，操作方便，手術適應癥更寬，適用于急救。②利用方體定位原理確定血腫中心靶點，定位準確，簡單實用，可避開功能區，確定穿刺方向。③創傷輕微：血腫穿刺采用專用軟管，內徑約1.8mm，對腦組織損傷小，且清除血腫腦組織復位后不會戳傷復位腦組織。④抽吸血腫可在CT監視下進行，可隨時調整引流管位置，盡快清除血腫。術后可配合應用尿激酶清除凝血塊。⑤因創傷小，且不用全麻，手術不會加重基礎疾病，故康復較快。據國內文獻報道，傳統開顱手術死亡率28～60%，而國外文獻報道為38%，本組死亡率11.7%（7/60），低于文獻報道數據。

目前，應用定向軟通道微創血腫清除術治療HICH比較廣泛，各家醫院療效不盡相同，在臨床工作中體現出其獨特優越性。但存在一定缺陷，必須正視，手術為盲穿，有時穿刺中血管損傷再出血在所難免，對于機化血腫或固態凝血塊，不能及時清除。怎樣減少術后再出血，需在臨床工作中不斷的研究總結。因此，要根據患者的具體情況，爭取時間，盡早手術。總之，軟通道微創血腫清除術具有創傷小，手術操作簡便，定位準確，手術時間短，恢復快，手術適應癥寬，費用相對較低等優點，是基層醫院治療HICH的理想方法。

參考文獻：

[1]趙繼宗.微創神經外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008.373-375.

[2]吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2007.390-397.

[3]張入丹，余政，王劍波，等.高血壓腦出血穿刺碎吸術后發生再出血的原因分析[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：688-689.

[4]王忠誠.神經外科學[M].第1版.武漢：湖北科學技術出版社，1998.686-687.

編輯/孫杰