開展品管圈活動提高產科護理文件書寫質量

摘要：目的 探討開展品管圈活動提高產科護理文件書寫質量效果。方法 通過成立品管圈小組，選定降低產科護理文件書寫缺陷為活動主題，對我科護理文件書寫存在的問題進行現狀調查，分析影響護理文件書寫質量的原因，擬定相應的活動計劃及實施對策，確認活動后效果。結果 從隨機抽查的200份護理文件中，書寫缺陷由從活動前的182次減至33次，目標達成率109.6%，進步率為82.6%。結論 品管圈活動提高了護理文件書寫的質量，規范了護理文件的書寫，實現護理文件的持續質量改進。

關鍵詞：品管圈；護理文件；書寫質量

產科是一個高風險的科室，具有急診多，妊娠合并癥多、病情進展快、孕產婦及家屬期望值高等，容易產生醫療糾紛。護理文件是護士對患者住院期間治療和護理過程的客觀記錄，反映了患者病情演變的全過程，其作為可復印的客觀資料之一，已成為處理醫療事故糾紛的重要法律依據之一[1]。因此，護理文件書寫質量至關重要。為了提高護理文件書寫質量，減少安全隱患。為保證產科護理安全，不斷提高產科服務質量，規避護理風險[2]。我科于2013年9月～2014年3月，將品管圈活動用于產科護理文件書寫中，取得較滿意的效果。現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 產科護理人員30名，年齡24～49歲，工作年限：1年內2名，5年內5名，5～10年11名，11～20年9名，20年以上3名；學歷：中專1名，大專11名，本科18名；職稱：護士7名，護師10名，主管護師11名，副主任護師2名。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 活動小組組織護士學習品管圈的活動方法及活動原則，使護士對應用品管圈進行質量管理有充分的了解，然后成立品管圈小組。質控組組長為圈長，護士長督查。確定圈名為呵護圈，宗旨為呵護孕產婦和寶寶的安全。

1.2.2選定主題品管圈 小組9月召開圈會，針對產婦如廁跌倒、護理文件書寫缺陷、健康教育、單個醫囑準確處理率、減少呼叫器次數、優質護理服務等方面的問題，通過數據統計，確定了以\"提高產科護理文件書寫的質量\"為活動主題。

1.2.3現狀調查和原因分析 ①現狀調查。隨機抽查本病區2013年9月～2014年3月的200份護理文件記錄，按照護理文件書寫質量標準檢查，共有182例次書寫缺陷，歸納為8方面問題，？訩護理記錄單、臨產記錄單空項；？訪護理記錄單記錄不及時，重抄不及時；？訫記錄不真實，有重抄；涂改、刮痕；字跡不一；？訬字跡潦草，不易辨認；？設護理記錄單未體現病情的發展變化，專科病情描述不準確；？訮輸血記錄不規范；？訯數據統計錯誤；？訰新生兒護理記錄單性別、時間記錄錯誤。②原因分析。從人、護理單、其他三方面進行原因分析并確定要因。人的方面要因：？訩護理人員安全意識、法律意識淡漠；？訪年輕護士專科知識缺乏；？訫未及時培訓，護理文件書寫標準未掌握，不能及時發現問題；？訬護士長、質控組長、責護組長未檢查；？設醫護記錄不一致。護理單方面的要因：①無電子書寫病歷系統，手書寫繁瑣；②護士記錄后沒有自查、互檢互查。其他方面的要因：①環境嘈雜；②護士工作量大。

1.2.4目標值設定 護理文件書寫合格率≥95%

1.2.5實施改進措施 ①對年輕護士進行護理文件規范書寫的培訓，養成記錄準確、完整、真實、客觀、規范的好習慣，并且將護理文件書寫的培訓納入科內護士繼續教育培訓中，并人人考核過關。②科內制定護理文件書寫模板，并且組織學習。③班與班之間養成互檢互查的習慣，及時發現問題及時解決。④加強護士長、質控組長、護理文件組長的三級質控；護士長每月抽查20份出院病歷的護理記錄，將檢查的問題及時反饋給組員；質控組長和護理文件組長檢查每份出院病歷，找出并統計護理文件書寫問題，在小組會上分析問題，并提出改進措施。⑤實行彈性排班，保證人員充足，記錄及時。

1.2.6評價方法 抽取活動后的200份護理病歷檢查護理文件記錄，統計護理缺陷。

2結果

護理文件記錄缺陷由活動前的182次降低至活動后33次，目標達成率109.6%，進步率82.6%。

3討論

3.1品管圈活動提高了護理文件書寫的準確性 護理文件書寫質量管理是護理質量管理的重要組成部分[3]，品管圈活動的開展，使年輕護士的法律意識、自我保護意識增強，針對護理文件書寫中存在的問題進行了改進，因此，護理文件書寫質量明顯提升。在科室運用標準化的護理文件書寫模板和標準化的護理文件書寫質量評價標準，將護理文件記錄寫得簡練、精準、連貫[4]，提高了護理文件書寫的準確性。

3.2品管圈活動提高了護士的檢查意識 品管圈活動的開展，班班之間能互檢互查，能及時發現問題，及時解決，并反饋與護士長，每周進行質量點評。保證了護理文件記錄的及時性及完整性。

3.3品管圈活動增強了護士的自信心 品管圈活動強調全員參與理念，不批評、不否定任何一個人的創意，共同確定主題，增強了圈員的自信心和主人翁的意識，提高了工作士氣[5]。使護士的主動工作意識增強，保證了護理質量的持續性發展。

參考文獻：

[1]陸翠玲，陸曉玲，郭娜娜.綜合ICU護理記錄單相關問題分析及管理對策[J].中國醫院，2009，13（5）：60 62

[2]汪秀華，宋立弟，劉戀.新生兒護理病區風險管理的方法與效果[J].護理管理雜志，2011，11（4）：292-293

[3]周桂容，王冬梅，張芬.護理程序在護理工作中的應用研究[J].中國實用護理雜志，2004，20（9B）：68

[4]于紅艷.護理記錄方法的改進[J].護理學雜志，2010，25（8）：53.

[5]黃璐，熊永方，朱立珍，等.開展品管圈活動提高NICU護理卡的書寫質量[J].護理學雜志，2011，26（7）：55-56.編輯/孫杰