實時三維輸卵管超聲造影的操作技巧及治療作用的探討

摘要：目的 探討經陰道實時三維輸卵管超聲造影的操作技巧及對輸卵管的治療作用。方法 回顧性分析我院210例不孕女性經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影的操作過程。結果 通過運用操作技巧成功使97條通而不暢輸卵管中的62條變為通暢，91條阻塞輸卵管中的58條復通成功。結論 正確掌握運用經陰道實時三維輸卵管超聲造影的操作技巧可以明顯降低輸卵管通而不暢或阻塞的假陽性率及增加復通率，對輸卵管不通具有一定的治療作用。經陰道實時三維輸卵管超聲造影有望成為婦科領域最有價值和前景的檢查。

關鍵詞：實時三維超聲造影；輸卵管；操作技巧

目前不孕癥有逐年上升的趨勢，輸卵管性不孕占女性不孕的25%～50%[1]。經陰道實時三維輸卵管超聲造影（transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS RT-3D-HyCoSy）是近年來發展快速的一種新的成像技術，是指通過向宮腔注入造影劑，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴張，然后進行經陰道三維超聲成像，動態觀察造影劑在子宮、輸卵管及盆腔彌散的情況，立體呈現輸卵管的空間走行結構，主要用于評價輸卵管的通暢性[2]。本文通過對我院210例不孕患者的輸卵管造影檢查進行分析，探討實時三維輸卵管超聲造影的操作技巧及對輸卵管的治療價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年8月～2014年3月在我院檢查的不孕患者210例，年齡20～38 歲，平均（26.76±4.13）歲。其中原發性不孕132例，繼發性不孕78例，不孕時間2～7年，平均年限（3.51±3.02）年。所有患者均排除妊娠狀態、內分泌異常、盆腔生殖器腫瘤和急性炎癥等病變，均于月經干凈后3～7d檢查，檢查前均讓患者對檢查過程和所需承擔的風險進行詳細了解，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器、技術 使用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RIC 5-9-D型陰道容積探頭，探頭頻率6.0～8.0MHz，造影中心頻率5.0～9.0MHz，機械指數為0.14。采用低機械指數灰階超聲造影技術即對比脈沖系列成像Cadence CPS 及實時三維超聲成像、三維編碼造影成像技術（CCI）。CCI能在三維成像時優化超聲造影劑的應用，以一個選定的頻率發射超聲波束，并能接受造影劑的窄段諧頻信號，完全避免了組織與造影劑對比效應之間的重疊，使顯示出的圖像僅基于來自超聲造影劑微泡的諧頻信號，而來自周圍組織的寬帶超聲信號被完全濾掉，使得診斷的靈敏度、特異度顯著提高。超聲造影劑采用意大利Bracco公司SonoVue，每瓶注入5ml生理鹽水后振蕩混勻備用，造影時抽取2 ml與18ml生理鹽水混合經導管緩慢注入宮腔。

1.2.2檢查方法 患者取膀胱結石位，常規消毒鋪巾，宮腔放置12號通水管，氣囊內注入生理鹽水1.0～2.0ml，調整氣囊位置堵塞宮頸內口，常規二維超聲觀察子宮及雙側卵巢位置、子宮與雙側卵巢的移動度、附件區有無包塊、子宮直腸窩是否有積液等，超聲造影前以三維預掃描尋找最佳觀察切面，設置容積框后啟動contrast條件及4D模式；隨即緩慢均速向宮腔內注入造影劑，采集動態容積數據，之后啟動3D模式再采集2～3個造影容積數據；在造影狀態下二維動態觀察輸卵管走行、傘端造影劑溢出、卵巢周圍、腸管間造影劑彌散以及肌層有無逆流。對初次診斷為通而不暢或阻塞的輸卵管，造影劑爆破或排泄后，予重復檢查一次，根據需要應用適當的操作技巧。

1.2.3操作技巧 根據造影經驗總結以下操作技巧：①造影醫師需醫德高尚，態度和藹，平易近人，以消除患者的不良心理因素，減少輸卵管痙攣的發生。對初次診斷異常的輸卵管要重復檢查，排除不必要的影響因素。②婦科醫師插管時建議通水管氣囊內注水量不宜過多，未孕者建議1.0ml左右，已孕者1.5ml左右，水囊偏小可在造影時適當予以調整，以減輕宮腔驟然擴張過大導致的疼痛不適感，減少人流綜合癥的發生。③造影劑溫度以接近人體溫度為宜，尤其是冬季，要防止造影劑溫度太低引起的輸卵管痙攣。④通水管前端太靠近一側宮角時可造成對側輸卵管阻塞的假陽性，造影時可由另一位醫師協助向下牽拉通水管，增加對側輸卵管的顯示率，甚者重新置管。⑤推注造影劑要緩慢，力度均勻，在患者疼痛不適時，要給患者以鼓勵，增強其信心。⑥雙側卵巢位置較遠，3D預掃描無法同時觀察到雙側卵巢與宮腔時，要對雙側輸卵管分次采集，減少輸卵管部分顯影缺失。⑦盆腔有腸氣干擾時，囑檢查者改變體位，或適當走動、摩腹后再檢查，以降低假陽性率。⑧造影時若子宮肌層出現造影劑逆流，要立即停止操作，待肌層造影劑消除后再重新檢查，一般能獲得滿意的效果。⑨對初次診斷有疑惑的或不滿意的，待造影劑廓清后，可重復檢查一次。

1.3 TVS RT-3D-HyCoSy聲像圖表現 子宮正常表現：宮腔呈倒置三角形，充滿造影劑的宮腔回聲均勻，宮腔底部平整，宮腔面光整，無明顯充盈缺損，雙宮角銳利并與輸卵管腔相延續。輸卵管通暢：推注造影劑順利，無明顯阻力。造影劑微泡強回聲進入宮腔后由宮角流入輸卵管腔并快速向遠端流動，輸卵管全程顯示清晰，管徑粗細均勻，走行自然，形態柔順，遠端較近端稍增寬，無膨大，傘端見造影劑溢出，卵巢周圍造影劑呈強回聲環狀環繞，盆腔造影劑彌散均勻，檢查者無明顯不適。輸卵管通而不暢： 推注造影劑時隨輸卵管阻塞程度可有輕重不同的阻力，造影劑微泡自宮腔進入輸卵管腔流動緩慢，輸卵管全腔顯影尚清晰，管徑粗細不均勻、纖細、結節狀，走行僵硬、扭曲、反折、局部膨大等，傘端少量造影劑強回聲溢入盆腔，呈線狀、片狀，卵巢周圍造影劑呈環狀或半環狀環繞，檢查者可有腹脹等不適。輸卵管阻塞： 推注造影劑阻力大，需加壓注射，停止加壓時可見造影劑反流，造影劑微泡進入宮腔后不能流入輸卵管腔或流入輸卵管腔而不能流入盆腔，可見宮腔膨大、宮角圓鈍，輸卵管全程不顯影或僅部分顯影，顯影輸卵管纖細、僵硬或膨大扭曲呈盲袋狀，遠端截斷，傘端無造影劑溢出，檢查者腹部脹痛明顯。

2結果

2.1常規TVS RT-3D-HyCoSy造影結果顯示 子宮正常196例，弓形子宮2例，縱膈子宮4例，單角子宮1例，子宮內膜息肉3例，宮腔局部粘連3例，剖宮產疤痕憩室1例；420條輸卵管中有6條因輸卵管妊娠行該側輸卵管切除術，余226條輸卵管通暢，97條輸卵管通而不暢，91條輸卵管阻塞。

2.2運用操作技巧后造影結果顯示 成功將97條通而不暢輸卵管中的62條變為通暢，91條輸卵管阻塞中的58條復通成功。其中包括推藥壓力增加后通而不暢至通暢26條，阻塞至通暢23條；改變體位或休息后通而不暢至通暢10條，阻塞至通暢9條；重置通水管或牽拉通水管后通而不暢至通暢15條，阻塞至通暢14條；調節造影劑溫度、精神安慰后通而不暢至通暢7條，阻塞至通暢9條；調節通水管水囊大小后通而不暢至通暢4條，阻塞至通暢3條。治愈率為63.8%。

3討論

輸卵管阻塞是導致女性不孕的最常見病因之一，及時、準確地評價輸卵管通暢性是臨床診治的關鍵。與既往多種輸卵管通暢性檢查方法相比，TVS RT-3D-HyCoSy具有操作簡便易行、顯影實時、立體直觀、形象真實、可重復性強等成像優勢[3]，能夠立體、直觀地顯示輸卵管走行及與子宮、卵巢的關系，診斷價值與腹腔鏡相似[4]。在一定程度上可替代HSG及作為金標準的腹腔鏡檢查。在TVS RT-3D-HyCoSy檢查時靈活配合相應的操作技巧，不僅可減少輸卵管阻塞或通而不暢的假陽性率，適當調整造影劑灌注壓力對輸卵管亦有一定程度的疏通作用，共同起到診斷與治療相結合的作用，充分體現了子宮輸卵管超聲造影獨特的診治價值。本文根據筆者的造影經驗，總結出多項造影檢查的操作技巧，希望有助于增加輸卵管通暢性檢查的準確性，為臨床提供準確、有價值的應用信息。

參考文獻：

[1]Saunders RD，Shwayder JM，Nakajima ST.Current methods of tubal patency assessment[J].Fertil Steril，2011，95（7）：2171-2179.

[2]高學文，汪龍霞，王軍燕，等.正性、負性超聲造影劑在子宮輸卵管超聲造影中聯合應用[J].中國醫學影像技術，2011，27（9）：1880-1882.

[3]程琦，王莎莎，朱賢勝，等.經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管的通暢性[J].中國醫學影像技術，2013，29（3）：455-458.

[4]高學文，何文，汪龍霞，等.SonoVue子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性[J].中國醫學影像技術，2008，24（11）：1799-1802.

編輯/申磊