PPH聯合外剝內扎術治療重度混合痔的臨床探討

摘要：目的 探討PPH聯合外剝內扎術治療重度混合痔的臨床療效。方法 回顧性分析我院普外科2009年12月～2012年12月對108例重度混合痔聯合外剝內扎術治療的臨床資料。結果 08例中1例出現吻合口狹窄，3例出現術后排便后出血，其余患者恢復滿意。結論 PPH聯合外剝內扎治療痔瘡具有創傷小、 操作簡便、 安全、 術后疼痛輕、 恢復快、并發癥少等優點，臨床療效確切滿意，是一種治療重度混合痔較好的方法，值得臨床應用和推廣。

關鍵詞：重度混合痔；PPH；外剝內扎術

痔是常見病，多發病，痔的發病率約40%，占肛腸疾病的90%左右[1] 。痔傳統的治療方法有外剝內扎術和環形切除術，但這種術式術后多出現疼痛、出血、愈合時間長，嚴重者會發生肛門失禁、肛門狹窄等并發癥。鑒于此，近年來興起一種新型的術式吻合器痔上黏膜環形切除術（PPH術）。PPH符合Thomson的\"肛墊學說\" 以重建肛墊 的解剖結構代替切除脫垂的肛墊組織作為主要目的且該手術術后疼痛較輕、恢復較快、無明顯后遺癥，已成為治療脫垂性的內痔的常用手術方式，得到廣泛認可。但是僅使用PPH術治療混合痔，尚存在部分痔塊回縮不良、懸吊不充分、痔體殘留等缺點致使外觀改善不良等情況。我科自2009年12月～2012年12月選取重度混合痔108例，探討對于重度混合痔采用PPH術聯合外剝內扎術治療，兩種術式的聯合， 互補了單一術式的不足，取得了滿意的治療效果。現總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例 108例， 男68 例， 女40 例。年齡 25 ～ 69 歲， 平均 43 歲； 病史 2～ 3 5 年， 平均15.5年，按內痔分度：Ⅲ度73例，Ⅳ度35例，臨床上多表現為間隙性便后出血，便后痔呈環狀脫出肛門外，伴疼痛，肛門不適，潮濕不潔，瘙癢，甚至排便困難等，大部分伴有不同程度皮贅形成。

1.2方法 術前常規行胸片、心電圖、血常規、肝腎功能、血凝等檢查，部分患者行結腸鏡檢查排除腸道疾病，口服阿司匹林等抗凝藥物者術前停1w，排除手術禁忌癥。有便秘病史者，術前3d給予口服緩瀉劑促進排便，術前日晚給予清潔灌腸1次，采用腰椎麻醉，或硬膜外麻醉，手術取折刀位，常規碘伏消毒會陰部和直腸腔，充分擴肛后檢查直腸及肛內情況注意排除直腸肛管腫瘤了解是否合并其他肛門部疾病。

1.2.1 PPH術 采用常州市康迪醫用吻合器有限公司生產的KYGZB-33.5型一次性使用管型痔吻合器。充分擴肛后置入肛管擴張器，顯露不清的，可用3～4把Allis無損傷鉗于齒線上方鉗夾痔根部粘膜并將其向外牽拉，以顯示直腸下端粘膜及齒狀線，本組直腸黏膜環形縫合全部采用雙荷包，7號絲線于肛緣3、6.9、12點位縫扎固定擴張器。先于齒線上約3.5～4cm 處用2個0可吸收線于折刀位3點處進針，于直腸黏膜下層順時針環繞直腸荷包縫合1w，于原進針處出針。同法于折刀位9點距齒線約2～3cm處進針縫合1w。完成雙荷包，吻合器旋開至最大程度底釘座伸入到荷包縫線以上先收緊近端荷包并于中心桿處打結再將遠端荷包線收緊打結，勾線器于吻合器兩側孔分別引出2根縫線，將兩根縫線線尾打結。左手持吻合器同時用左食指持續對稱牽拉二荷包縫線，旋緊吻合器。女性患者同時配合陰道指診確認其后壁未縫及，防止陰道后壁牽拉至吻合器內。指示刻度達安全區且不能旋轉為止，保持其閉合狀態30s，擊發吻合器保持關閉狀態30s，逆時針旋轉松2w松開吻合器，輕輕將其退出，取出查看切除粘膜是否完整仔細檢查吻合口，滲血給予局部壓迫止血，若有活動性出血可用3-0可吸收線8字縫扎止血。

1.2.2切除部分痔組織 觀察PPH 術后痔團回縮情況， 對回縮不良的痔團部分作梭型切口， 剝離外痔到齒線上方2mm結扎切除痔團。創面周圍亞甲藍皮下注射封閉止痛。術畢置入復方角菜酸酯栓1枚，凡士林紗條填塞，排氣管引流。

1.2.3 術后處理 術后應用抗生素3～5 d，囑患者忌辛辣飲食， 術后3d半流質飲食，3d后改普食。術后1d緩慢拔除凡士林紗條， 每日溫鹽水坐浴，保持肛周創面干凈清潔，太寧栓塞肛，根據患者術后排便情況可給予潤腸通便藥保持大便通暢。

2結果

本組病例手術時間25～ 60 min， 平均35 min， 住院時間7～12 d， 平均住院日8.5 d。吻合器切下組織均呈完整環狀， 上下徑為1. 5～ 3 cm。術后病檢示為直腸黏膜層、 黏膜下層及少許肌層。

術后主要并發癥：①肛門墜脹和排便感發生率54%（59/108），考慮與肛門口油紗填塞過多，吻合口組織腫脹，鈦釘刺激直腸有關。吻合后使用復方角菜酸酯栓塞肛，盡早取出油紗條，術后抗感染，排便后及睡前溫鹽水坐浴， 上述刺激癥狀緩解。②疼痛12%（13/108）， 因本組病例術中常規給予肛周創面亞甲藍溶液皮下注射封閉止痛，術后疼痛輕。部分患者采用單次止痛處理后即可緩解。③尿潴留32%（35/108），椎管內麻醉、前列腺增生、術后填塞紗布、疼痛及輸液量過多均是尿潴留的主要原因。因此術后肛管內填塞的止血紗布不應過大，6～8h候根據情況判斷無出血可取出，在術前及術后6h 限制水的攝入量， 術后6 h 患者應盡早起床活動，有尿意即嘗試排尿，熱敷下腹部，對防止尿潴留有一定作用，必要時給予留置導尿1d。④便后出血2%（3/108），給予禁食、止血、通暢潤便保守治療后緩解，無大出血發生，建議PPH術中刻度達安全區且不能旋轉為止，保持其閉合狀態30s，擊發吻合器保持關閉狀態30s，這樣有助于止血，術中要仔細觀察吻合口出血情況，必要時徹底縫扎止血。⑤吻合口狹窄0.9%（1/108），本組患者1 例為瘢痕體質者術后3月出現吻合口狹窄，考慮與其吻合口疤痕明顯增生有關。經擴肛治療1個月無效后，予吻合口3、6、9、12 點位電刀點式縱切吻合口，注意避開3、7、11點位血管區，勿切透肌層，隨訪3個月排便正常，臨床治愈。

本組病例術后肛門外觀平整， 無肛門失禁、肛門溢氣溢液、肛周感染、膿腫及肛門狹窄， 術中及術后無大出血發生等并發癥。

3 討論

重度混合痔是不可恢復的病理性肛墊，保守治療常難以解除其癥狀，傳統外剝內扎術長期成為痔手術治療的金標準，但其采用的\"V\"形切口易致肛管皮膚黏膜缺失過多，術后容易形成嚴重的疤痕，破壞了肛門應有的生理結構和功能， 且有術中出血量多、術后肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛門疼痛劇烈、住院時間長和患者滿意度低等缺點[2]。1975年Thompson首次提出肛墊學說，1994年Lord等進一步提出內痔發生的肛墊下移學說，據肛墊下移學說理論，1998 年Longo首先提出PPH 手術治療環狀重度痔，并在臨床上很快得到推廣。目前對于以脫垂、出血為主的重度環狀痔采用PPH 手術已被廣泛接受。其療效已獲得國內外醫生和患者的廣泛認同[3] 。PPH機制包括①在痔上環形切除約2.5～3cm直腸末端的黏膜和黏膜下層，并一次性完成其吻合，能夠上提痔組織，并使其重新恢復和固定于原來位置；②由于完全切除了來自直腸下動脈的血液供應，因此，顯著減少了痔的充血和肥大，能夠使痔恢復原來大小；③肛墊上提復位后，恢復了肛管其正常的解剖結構，使盆底肌群逐漸恢復至支持功能。由于最大限度的保留了肛墊組織，保留了肛管區域解剖及組織結構的完整，而且在具有豐富感覺神經末梢的肛周區域沒有切口，術后肛周疼痛輕，術后肛門功能的影響也十分輕微。與傳統的外剝內扎術相比，正因為PPH術具有手術簡便、創面小、愈合快、術后疼痛和術后便痛較輕的優點。PPH 術即吻合器痔上黏膜環形切除術治療重度環狀混合痔得到了廣泛的應用和推廣。

然而重度混合痔具有內痔和外痔的特征和癥狀，尤其Ⅲ～Ⅳ期混合痔更具復雜性、多樣性，且伴較多并發癥，PPH 術只是對內痔上方部分進行處理，病變肛墊上提懸吊，單純PPH 術不對痔核做處理，這一固有特征決定了PPH術，術后皮贅殘留率高于傳統外剝內扎術。殘留的皮贅可致肛周瘙癢、肛門漏糞（氣），而且還有一部分患者對殘留皮贅不滿意。更重要的是殘留較大內痔痔核上提懸吊位于肛管內，術后易引起肛門異物感及大便堵塞感。臨床上單獨采用PPH術這一固定的手術方式難以收到滿意的治療效果和觀感。有鑒于此，臨床上對痔病患者將PPH術與痔核外剝內扎術有機結合， 優勢互補。應用個體化手術方式，獲得了更好的手術效果和患者滿意率。具體手術方式是先行PPH術，觀察PPH術后混合痔回縮情況，對回縮不良的部分聯合使用痔核外剝內扎術，這樣更有的放矢，避免過度手術，能取得較好的手術效果。為避免過度手術，應嚴格掌握聯合使用外剝內扎術的適應癥。對于部分痔核體積較大且回縮不滿意，或痔核無縮小者，或伴有明顯外痔的重度混合痔，可以追加外剝內扎術，應避免逢外痔必切的誤區。在臨床上對于此類患者一般只需切除1～2 個比較大的母痔核，一次手術切除不超過3 個， 否則喪失PPH 術后疼痛較輕的優勢，并且在切除的兩痔核之間必須留有1cm 以上的粘膜和皮膚，避免發生肛門狹窄、術后疼痛劇烈等并發癥，術后常規采用肛周皮下注射亞甲藍溶液鎮痛，其機理是亞甲藍作為長效止痛劑與神經組織有較強的親和力，局部注射作用于神經末梢，損害末梢神經髓質，新生的髓鞘大約30d后修復完畢，故可起到長效止痛的作用[4]。

總之，PPH 聯合外剝內扎術治療重度混合痔，既保護了肛門功能，又因其具有創傷小、操作簡便、安全、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點， 易于患者接受；另一方面術后肛門外觀良好，患者滿意度高，具有較高的臨床使用價值，值得應用和推廣。

參考文獻：

[1] 鄧訪雄. PPH加內括約肌切開術治療混合痔伴肛裂，46 例[J].中國現代醫生， 2009.47（29）：145-146

[2]李全，張曦文，曾曉梅，等. 2 種術式治療重度環狀混合痔的臨床觀察[J]. 華西醫學，2009，24（9）：2395-2397.

[3]傅傳剛. 吻合器環形痔切除術[ J] . 中國肛腸病雜志，2002，3（22）：32.

[4]梁德森，孟慶輝. 復方亞甲藍長效止痛劑用于混合痔術后疼痛的臨床研究[J]. 中國肛腸病雜志，2003，23（ 11） ：23.

編輯/王海靜