腹腔鏡膽囊切除術圍手術期護理

摘要：目的 探討應用腹腔鏡行膽囊切除圍手術期的護理方法。方法 對360例膽結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉患者行腹腔鏡膽囊切除術，術前配合心理護理，常規準備，皮膚及臍部準備，胃腸道準備：術后配合常規護理，腹腔引流管護理，并發癥護理，術后不適護理。結果 無1例切口感染及明顯并發癥發生，患者平均4d治愈出院。結論 圍手術期周到細致的護理是手術成功的重要保證。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術；護理

腹腔鏡外科的迅速發展，已經取代了部分傳統手術，成為微創外科發展的重要部分。傳統膽囊切除術經過近百年的臨床實踐，已被公認為一種安全有效手術[1]。隨著現代科技的發展，微創手術越來越被人們所重視和追求。腹腔鏡膽囊切除術與傳統的開腹手術相比，具有創傷小、痛苦小、出血少、對患者全身和腹腔局部的干擾少、術后恢復快、住院時間短、術后瘢痕小而美觀等優點[2]。

1臨床資料

1.1一般資料 自2009年10月～2014年2月，我科共行腹腔鏡膽囊切除術360例，男160例，女200例，年齡19～82歲；膽囊結石180例，膽囊息肉120例，慢性膽囊炎60例；合并高血壓22例，冠心病36例，糖尿病36例；氣管插管全身麻醉360例。

1.2結果 住院時間2～8d，平均住院日4d，均臨床治愈出院。手術時間平均30～40min，術中出血少，術后生命體征平穩，未發生術后出血和感染。95%以上患者無明顯并發癥，5%患者有肩背痛，1%患者中轉開腹。

2術前護理

2.1心理護理 通過臨床觀察及交談獲知患者擔心、顧慮、猜忌等緊張心理。一方面因為腹腔鏡手術具有切口小、損傷輕、恢復快的優點，患者愿意接受；另一方面又由于缺乏對腹腔鏡新技術的了解和費用問題，在高期望成功的狀況下，擔心手術效果。為此主動熱情與患者交談，講述有關膽囊疾病的知識，針對性解釋手術方式、手術優點、可能取得的效果、并發癥的預防措施，同時講明手術的局限性和特殊性，術中遇到意外，如難以控制的出血、腹腔臟器損傷或腹腔廣泛粘連伴有其他疾病。應耐心細致的向患者及家屬解釋，取得患者的信任、理解和配合。

2.2常規準備 術前戒煙、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以減少呼吸道分泌物。教會患者正確咳嗽、咳痰的方法，目的在于減少術中的呼吸道分泌物，利于術后呼吸道分泌物的排出，減少肺部感染的機會。訓練床上使用大小便器，以解決術后因傷口疼痛不便下床或體位的改變而導致床上排便困難，或因麻醉后膀胱收縮無力而引起的排便困難。術前晚口服適量安定片，保證充分的睡眠，使患者處于安靜的狀態。術晨常規留置胃管，排空胃內容物，既可減少穿刺過程中損傷胃的危險，又有利于手術野的暴露，同時減少麻醉誘導期間的反胃和誤吸的可能。

2.3皮膚及臍部的準備 術前皮膚準備，根據手術的部位而準備備皮的范圍，備皮范圍上至劍突，下至恥骨聯合，側方至腑中線包括外陰。先用肥皂水擦洗腹部皮膚，剃去腹部皮膚汗毛及陰毛，避免損傷皮膚，再用熱水擦洗干凈，如果皮膚較光滑且體毛較短者可不用備皮。臍孔處理是進行腹腔鏡手術至關重要的環節，對防止術后切口感染具有重要意義[3]。先用松節油棉棒擦凈臍內污穢，再用肥皂液棉球及清水棉球擦拭干凈，最后用酒精消毒。

2.4胃腸道準備 術前應食用營養豐富、清淡易消化食物，術前2d禁食易產氣類食物。術前1d晚應進流食，術前常規禁食12h，禁水4～6h，以免手術中因惡心、嘔吐發生窒息及吸入肺炎，并可防止術后腹脹。

3術后護理

3.1常規護理 ①病室準備：室內保持安靜，溫度、濕度適宜，溫度在20℃左右，濕度在50%～60%，鋪好麻醉床，準備好心電監護儀等以便接受術后患者。②患者全麻術后取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后取半臥位，尤其對伴有呼吸系統疾病的高?；颊?，術后6h應取半臥位。同時觀察呼吸頻率，血氧飽和度，有無咳嗽、胸痛及皮下氣腫等。 ③嚴密觀察生命體征的變化，每15～30min監測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，至病情平穩。觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以及早期發現有無內出血的表現。④注意呼吸頻率的深度，因患者是通過呼吸加快等自身調節功能排除積聚的二氧化碳，因此術后應持續低流量吸氧。⑤減輕疼痛，保證休息，避免患者用力，必要時遵醫囑給予鎮痛劑。⑥防止各種引流管的扭曲、受壓、堵塞，應妥善固定，并嚴密觀察引流液量、顏色、性質，觀察有無內出血及膽漏的發生。⑦患者如無明顯惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，可于術后次日拔除胃管進少量流質飲食。進食后腹痛腹脹明顯的患者暫禁食，好轉后再進流質飲食，無不適者逐漸過渡到普食。⑧盡管于次日晨拔除，鼓勵患者排尿，如患者不能自行排尿時，應囑咐患者更換體位，或聽流水聲或輕輕按摩下腹即可排尿。

3.2腹腔引流管的護理 腹腔鏡膽囊切除術中安置引流管是為了引出炎性物質和壞死組織，觀察術后可能出現的出血和膽漏等并發癥。術后要妥善固定，防止滑脫、受壓、扭曲、逆流的發生，保證引流暢通。如有局限性腹膜炎體征，則提示引流管可能不通，可用生理鹽水或甲硝唑50ml低壓沖洗管腔。觀察引流液的量、顏色、性質。腹腔引流管引流夜的顏色多為淡紅色血性液，一般為20～50ml。如有膽汁樣液體引出，或鞏膜黃染進行性加深，解濃茶樣小便時，應考慮有膽漏的發生。

3.3并發癥的護理

3.3.1膽管損傷 是腹腔鏡膽囊切除術最常見的并發癥。腹腔鏡膽囊切除術所致的膽管損傷除膽管的穿孔、缺損或者離斷外，更常見的是由于電凝對膽管及周圍組織的熱損傷。對此種并發癥應加強腹腔引流管的觀察和護理，以及腹部體征和全身情況的觀察，如有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀，有無不同程度的皮膚、鞏膜黃染。

3.3.2 膽漏 膽漏大部分因膽管損傷所致，其次為副肝管、迷走膽管漏及膽囊管鈦夾滑脫或閉合不全等。膽漏是腹腔鏡膽囊切除術最嚴重的并發癥之一，而膽管損傷是膽漏最常見的原因，應高度重視預防，妥善處理。術后應嚴密觀察患者有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等表現，如伴有劇烈的惡心嘔吐，出現以上癥狀應立即報告醫生處理。

3.3.3 腹腔出血 為腹腔鏡膽囊切除術相對常見且嚴重的并發癥，術后發生出血的原因多為鈦夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血等，少見穿刺道出血所致。因此應嚴密觀察患者血壓、神志、脈搏的變化及引流液的量和顏色，有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛，若血壓下降、脈快而弱、面色蒼白，腹腔引流管引流量大，呈鮮紅色，應考慮有腹腔內活動性出血的可能。保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血應及時更換，若大量滲血滲液，伴血壓下降，應及時報告醫生進行處理。

3.3.4 皮下氣腫 發生原因主要為切口過大，特別是腹膜破口過大，手術時間長，氣腹壓力過大引起。主要發生在劍突下及臍部切口部位，常發生在消瘦、腹壁薄弱皮下脂肪少的患者，大多癥狀較輕，局部可有捻發感。術后應注意觀察患者局部及全身癥狀，仔細觀察呼吸節律及皮下、陰囊有無氣腫，有無深靜脈血栓形成，一般給予持續吸氧2～3d，多能自行緩解。嚴重時要定時監測血氣分析，并給予相應治療。

3.4術后不適：肩背部酸脹患者術后偶有雙肩及背部酸脹痛，吸氣時加重，可能是由于腹腔鏡手術中氣腹壓力過高及二氧化碳殘存刺激膈神經的終末細支所致。一般術后3～5d消失，無需特殊處理。

4健康教育

注意休息1～3w，適當運動，勞逸結合。指導患者養成良好的飲食習慣，易進高糖和富含維生素、易消化的低脂飲食，2w后可過渡到普食，切忌暴飲暴食及刺激性食物，保持大便通暢。出院后持續存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土樣大便或出現茶色尿以及傷口發生紅、腫、熱、痛等及時到醫院檢查。

腹腔鏡技術是外科手術的一次革命，充分的術前準備，熟練的操作技術，嚴密的病情觀察，細致的術后護理是提高腹腔鏡膽囊切除術治愈率，縮短患者康復過程的關鍵。

參考文獻：

[1]何玲萍.高危患者行腹腔鏡膽囊切除圍手術期的護理[J].中華護理雜志，1999，34（4）：213.

[2]邱永梅.腹腔鏡膽囊切除術后28例漏膽的觀察和護理[J].世界華人消化雜志，2001，9（4）：477.

[3]錢火紅，邱群，徐琴，等.63例腹腔鏡手術并發癥的臨床觀察和護理[J].第二軍醫大學學報，1990，20（11）：927.

編輯/孫杰