無植入物的非穿透小梁切除術在晚期開角性青光眼中的療效評價

摘要：目的 分析比較無植入物的非穿透小梁切除術與傳統的非穿透性小梁切除術（NPTS）聯合植入物和絲裂霉素c的手術方法、術后效果之間的差異。方法 觀察共125例150眼中晚期開角型青光眼患者，其中行無植入物的的NPTS者65例72眼（觀察組）；行傳統NPTS者60例68眼（對照組），比較其術前，術后ld、3d、1w、3、6、12、18個月兩組視力、眼壓、視野。結果 年齡、隨訪時間、術前視力、眼壓兩組間差異無顯著意義（P>0.05）。術后lw及術后18個月兩組視力變化程度相似，差異無統計學意義（P>0.05），兩組間視力變化差異無顯著意義（P>0.05）；眼壓與術前相比，差異均有統計學意義（P<0.01）；而兩組間差異無統計學意義（t=0.4912，P>0.05）。結論 無植入物的非穿透小梁切除術與傳統NPTS遠期效果相似。

關鍵詞：非穿透小梁手術；植入物；青光眼，開角型；并發癥

非穿透性小梁切除術（Nonpenetrating trabecular surgery，NPTS），由于不切穿前房，故對眼內擾動較小，術中突發性低眼壓發生率較低，術后前房深度相對穩定，反應輕微，并發癥較少，尤其對晚期青光眼小視野患者保持術中眼壓，保存術后視力有重要意義。但傳統的NPTS術中常聯合應用透明質酸鈉生物膠（SK GEL）充填及絲裂霉素-C（MMC），因植入物價格昂貴，特別對于基層醫院及廣大農村患者，其應用受到極大限制。故我們嘗試行非穿透性小梁切除術中不植植入物，觀察術后效果及并發癥。現將分析結果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 根據1987年全國青光眼學組推薦標準青診斷為原發性開角型青光眼，且藥物難以控制收住院并進行手術者125例150眼，男92例110眼，年齡30～80（平均55歲）；女33例40眼，年齡36～76（平均56）歲。行無植入物的非穿透小梁切除術者（觀察組）65例72眼；行傳統NPTS者（對照組）60例68眼。觀察組術前平均眼壓：33.5±7.8mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；管狀視野（中心視野≤5°）者27例32眼，中心視野≤10°者38例40眼；對照組術前平均眼壓：34.2±6.4 mmHg，管狀視野（中心視野≤5°）者22例27眼，中心視野≤10°者38例41眼。排除標準：凡行青光眼白內障聯合手術或者1眼行青光眼手術，另1眼因其他疾病曾行藥物或者手術治療的患者未納入本研究對象。

1.2方法 無植入物的非穿透小梁切除術：①常規消毒鋪巾，球后麻醉，開瞼后5%慶大霉素沖洗結膜囊；②以穹窿為基底沿角膜緣剪開結膜制作結膜瓣，充分暴露鞏膜；③制作1/3厚、5 mm×5.5 mm的長方形淺層鞏膜瓣，浸有0.4 g/L MMC的棉片在結膜瓣和淺層鞏膜瓣下浸潤3 min后，生理鹽水徹底沖洗；④在該鞏膜床上作3.5 mm×1.5 mm×5 mm，深達90%鞏膜厚度的深層梯形鞏膜瓣，向前分離至切除Schlemm管外壁，及前部小梁和后彈力膜，撕除Schlemm管內壁。見房水由小梁網-后彈力膜緩慢滲出。剪去深層鞏膜瓣，淺層鞏膜瓣復位，縫合3～4針，球結膜瓣拉至角鞏膜緣嚴密縫合2針。

傳統的非穿透小梁手術：步驟同上至剪去深層鞏膜瓣后，在鞏膜床上植入透明質酸凝膠SK-GEL。淺層鞏膜瓣縫合復位，8-0可吸收線縫合球結膜瓣。

1.3術后處理 妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，復方托吡卡胺眼液每晚1次共2w，術后1 d、3d、1w、1、3、6、12、18個月作眼壓、視力、裂隙燈檢查，每6個月檢查視野。

2結果

2.1眼壓 觀察組術前平均眼壓（33.5±7.8）mmHg，對照組術前平均眼壓（34.2±6.4）mmHg，兩組間差異無統計學意義（t=0.3244，P>0.05）。兩組術后隨訪期間不同時間點的眼壓與術前相比，差異均有統計學意義（P<0.01）。t檢驗兩組間差異無統計學意義（t=0.4912，P>0.05）；而兩組手術前后自身眼壓比較差異有統計學意義（t=9.2188，4.3889，P<0.001）。

2.2視力 術后1w及末次隨訪兩組視力相似，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3視野 兩組術后6月、12月、18月分別行視野檢查，末次檢查到觀察組有44眼，失訪28眼，其中37眼（84%）視野檢查未見惡化；對照組隨訪到38眼，30眼失訪，其中30眼（79%）視野檢查未見惡化，兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

非穿透性小梁切除術（NPTS）由于不切穿前房，對眼內擾動較小，術中突發性低眼壓發生率較低，術后前房深度相對穩定，反應輕微，并發癥較少，尤其對晚期青光眼小視野患者術中保持眼壓，避免突然降低，保持術后視力有重要意義[1-3]。傳統的非穿透性小梁切除術聯合透明質酸鈉或膠原等的植入的效果已得到肯定[4，5]。雖然術中的植入物應用能有效地維持減壓腔的存在，但不能根本解決濾過道瘢痕化問題，尤其是結膜及鞏膜瓣邊緣的瘢痕化。我們根據多年來穿透性手術中應用抗代謝藥物抗纖維瘢痕組織增生作用的經驗，在非穿透性小梁切除術中不用植入物而單用MMC，取得了與植入物同樣的降眼壓效果。

眼壓在此我們選取了行簡化的NPTS者65例72眼作為觀察組；行傳統NPTS者60例68眼作為對照組。兩組術后眼壓較術前自身眼壓均有較大幅度下降，末次隨訪平均眼壓較術前平均眼壓差異有統計學意義（P<0.01），而兩組術后降壓幅度相似，差異無統計學意義（t=0.4912，P>0.05）。

視力及視野對于視野受損嚴重的晚期青光眼患者，濾過性手術的安全性受到極大重視。尤其是小視野患者術中保持眼壓，避免突然降低，保持其術后視力。比較了觀察組和對照組術后18個月末次隨訪時視力和視野的變化發現：兩組分別有91%和89%的患者時視力仍保持穩定；分別有84%和79%的患者術后視野保持穩定，未見視野的繼續縮小，證實了該兩種術式對于小視野低視力患者術中及術后的安全性，并且兩種術式安全性相似。

MMC的應用及其并發癥目前許多學者在NPTS術中都聯合應用抗代謝藥物絲裂霉素C，以抑制濾過泡瘢痕形成，使手術中形成的濾過區保持開放，以期提高手術的遠期療效，但有關絲裂霉素的使用方法和濃度沒有統一的標準[5]，國內常用的MMC濃度為0.2mg/mL～0.4mg/mL的棉片，結膜瓣和淺層鞏膜瓣下浸潤3～5min。在本實驗中，兩組共有7眼發生了輕度前葡萄膜炎，6例為30～45歲患者，應該引起注意，這些并發癥的出現是否與絲裂霉素的使用有關。特別對于45歲以下的年輕患者，其手術區瘢痕增生能力較強，術中勢必會人為增加MMC的局部作用時間，而且手術后短期內眼壓較低，殘留的MMC可以通過如下途徑滲人眼內：①通過菲薄的后彈力層及殘存的小梁網進入；②透過殘留的角鞏膜組織向脈絡膜上腔滲入；③也可通過切開的Schlemm管斷端滲人眼內。這些方面因素都可能造成絲裂霉素對內眼造成損害[7]。故應用術中MMC應權衡利弊，特別是對于年輕患者不能一味追求MMC抑制濾過泡瘢痕作用，同時要避免與結膜瓣切口和角膜上皮接觸，術中應反復、徹底沖洗殘留藥液。

無植入物的非穿透小梁切除術與傳統非穿透小梁切除聯合植入物術式相比較，兩者都可以有效降低晚期原發性開角型青光眼眼壓，特別對于小視野低視力的患者，其安全性相似，同時亦能達到相似的遠期療效，值得試行和推廣。

參考文獻：

[1]Akira Sawada，Tetsuya Yamamoto.Comparison of Posture-Induced Intraocular Pressure Changes in Medically Treated and Surgically Treated Eyes With Open-Angle Glaucoma[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55（2）：446-450.

[2]Teruhiko Hamanaka，Takayasu Omata，Shinichiro Sekimoto，et al.Bleb Analysis by Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography in Two Different Methods of Trabeculectomy[J].Inves Ophthalmol Vis Sci，2013，54（2）：6536-6541.

[3]Eun Ji Lee，Tae-Woo Kim，Robert N.Variation of Lamina Cribrosa Depth Following Trabeculectomy[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54（2）：5392-5399.

[4]楊煒，趙新榮，邱明磊，等.兩種植入物在非穿透性小梁手術中抗瘢痕化的臨床觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31（2）：131-134.

[5]陳雯雯，李平華.生物材料在房水引流非穿透性小梁手術中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（3）：537-540.

[6]K Bae，W Suh，C Kee.Comparative study of encapsulated blebs following Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy with mitomycin-C[J].Korean J Ophthalmol，2012，26（4）：265-270.

[7]賀春梅，王竫華，王大博，等.非穿透性小梁切除術聯合低濃度絲裂霉素C的實驗研究[J].眼科新進展，2009，29（3）：188-198.

編輯/申磊