手術治療脛骨平臺（III型）骨折20例臨床分析

摘要：目的 探討手術治療脛骨平臺（III型）骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我科近5年收治脛骨平臺（III型）骨折患者20例，完全采用采用雙切口入路，微創(chuàng)LCP鋼板內固定手術治療。結果 本組20例患者，平均隨訪時間1年6個月。6個月內骨折均骨性愈臺，平均愈合時間4.8個月。療效評定為優(yōu)6例，良9例，可3例，差2例。結論 采用雙切口入路，微創(chuàng)LCP鋼板內固定，可獲得內外側平臺更加準確的復位，對脛骨結節(jié)周圍的軟組織影響較小，可減少術后并發(fā)癥，利于切口和骨折愈合。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；手術治療；臨床分析

脛骨平臺（ⅡI型）骨折為雙髁骨折，多為車禍傷所致，常常合并有血管、神經、關節(jié)囊、側副韌帶、交叉韌帶以及半月板等損傷。同時還可有股骨骨折。肢體腫脹比較重。嚴重者可出現筋膜室綜合征。在診療過程中一定要引起注意。我科近5年收治該類患者20例，完全采用手術治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共20例，男13例，女性7例，年齡35～65歲，內外髁骨折伴明顯移位，其中12例伴腓骨頭骨折，5例有不同程度交叉韌帶損傷、半月板損傷，3例伴內側副韌帶損傷。局部皮膚嚴重挫傷2例。

1.2治療 本組病例多為車禍傷，入院時均需全面檢查，排除胸腹部等復合傷。

本組病例18例術前均予跟骨骨牽引，外展中立位抬高牽引。主要目的：減少疼痛，防止骨折進一步移位和繼發(fā)損傷；抬高患肢，利于消除腫脹；使骨折初步復位，減少術中復位難度。術前均予CT三維重建檢查，了解骨折移位情況和關節(jié)面塌陷程度，指導術前手術方案和入路選擇。并予靜脈輸液脫水，改善循環(huán)，支持治療。

1.3方法 本組20例患者均采用手術切開復位。行椎管內麻醉或全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶。患者受傷至手術時間為6～15d，平均10d。

1.3.1手術切口 采用前外側和內側雙切口入路。前外側切口：起于髕骨外側1～2cm，向遠端延伸至脛骨結節(jié)外側1cm處，切開髂脛束向遠端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺外側干骺端骨折線。內側切口：沿脛骨內側緣作縱行切口，切開\"鵝足\"，顯露內側干骺端骨折線，兩切口之間寬度不小于7cm。

1.3.2固定方法 首先行前外側入路，顯露外側平臺骨折線，對關節(jié)面有塌陷的，在脛骨平臺下方開窗，撬撥復位塌陷關節(jié)面，骨缺損處植入同種異體骨或自體髂骨。將移位骨折塊復位，用克氏針固定，術中透視證實關節(jié)面平整、骨折位置好后，用5～7孔脛骨近端外側高爾夫鋼板、LCP鋼板固定。然后行內側入路，米用6～8孔T型或L型鋼板有限固定，重建內側平臺的完整性。

本組5例并發(fā)交叉韌帶損傷、內側副韌帶損傷，均一期修復，無交叉韌帶斷裂。

1.3.3術后處理 術后傷口加壓包扎3d，減少關節(jié)腔出血及患肢腫脹，冰敷切口，抬高患肢。靜脈輸液脫水、消腫，改善循環(huán)，預防靜脈栓塞等并發(fā)癥。患肢予石膏外固定3w。術后第2d開始股四頭肌等張收縮及足趾背伸、趾曲等功能鍛煉，術后3w開始行CPM功能鍛煉，并扶雙拐不負重行走，8w后部分負重，12w后完全負重至骨折愈合。

1.3.4療效評定 術后通過攝膝關節(jié)正、側位x片了解骨折復位及愈合情況。結果采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分方法評估療效，評估內容包括膝關節(jié)屈、伸活動，疼痛，行走能力，膝關節(jié)穩(wěn)定性等6個方面，累計得分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分以下為差。

1.4治療結果 本組20例患者，平均隨訪時間1年6個月。6個月內骨折均骨性愈臺，平均愈合時間4.8個月。療效評定為優(yōu)6例，良9例，可3例，差2例。

2 討論

2.1分類 根據關節(jié)內骨折應良好復位的原則，將脛骨平臺骨折按治療需要簡化分為三類：I型輕度移位，單髁或雙髁骨折，無移位或移位在5mm以內，關節(jié)面塌陷在2mm以內，對關節(jié)功能影響小。II型中度移位，關節(jié)面塌陷在10mm以內，骨折劈裂。III型重度移位，單髁或雙髁骨折，關節(jié)面塌陷在2cm以上，移位、劈裂及粉碎，膝關節(jié)嚴重不穩(wěn)定。

2.2切口選擇 脛骨平臺（III型）骨折常常為高能量損傷所致，通常合并有嚴重的軟組織損傷，該類骨折手術切口選擇對軟組織保護尤為重要。由于脛骨上段特殊解剖學特性，廣泛的軟組織切開容易增加術后傷口感染機會，皮膚張力過大造成傷口裂開、皮瓣壞死，影響骨折愈合，最嚴重的后果是繼發(fā)骨髓炎等。膝關節(jié)正中切口入路切開復位，可獲得滿意關節(jié)面復位和骨折穩(wěn)定性。但切口過大，容易出現上述并發(fā)癥。采用雙切口入路，微創(chuàng)LCP鋼板內固定，可獲得內外側平臺更加準確的復位，對脛骨結節(jié)周圍的軟組織影響較小，可減少術后并發(fā)癥，利于切口和骨折愈合。

2.3手術方式對關節(jié)面復位和骨折穩(wěn)定性的重要性 決定脛骨平臺骨折治療的預后有以下4個方面：①關節(jié)面壓縮程度；②內、外側髁骨折線分離和移位的程度；③干骺端粉碎和分離的程度；④是否有完整的軟組織覆蓋。關節(jié)內手術治療的目的是解剖復位關節(jié)軟骨面、重建關節(jié)面的平整性、恢復下肢力線、早期功能鍛煉及減少術后并發(fā)癥，對于脛骨平臺（III型）骨折尤為重要。

本組20例病例均采用內外側雙切口入路，直視下復位關節(jié)面，LCP鋼板支撐固定，提供骨折所需的穩(wěn)定性，保護了脛骨結節(jié)附近的軟組織，降低了術后并發(fā)癥，優(yōu)良率75%，是一種較好的治療脛骨平臺（ⅡI型）骨折的手術入路和方法。

參考文獻：

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編輯/哈濤