膀胱根治性全切Bricker膀胱術(shù)后近期并發(fā)癥及其處理

摘要：目的 探討浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱根治性全切回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）后近期并發(fā)癥及其處理。方法 2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker膀胱術(shù)43例，本組男性33例，女性10例；年齡45～74歲，平均年齡61歲。其中移行細(xì)胞癌35例、鱗狀細(xì)胞癌2例、腺癌4例。本文手術(shù)近期并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后近期并發(fā)癥的出現(xiàn)主要為：尿漏2例（4.6%），3例術(shù)后由于腸粘液堵塞輸尿管吻合口及輸出道引起腰背部脹痛及發(fā)熱（6.9%），手術(shù)后切口感染5例（11.6%），其中2例因回腸吻合口傷口瘺引起（4.6%），不完全性腸梗阻2例（4.6%），總的并發(fā)癥發(fā)生率為27.9%。通過(guò)積極的臨床處理，近期并發(fā)癥完全治愈，無(wú)二次手術(shù)。結(jié)論 回腸膀胱術(shù)（Bricker）手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、術(shù)后尿路通暢性可靠、并發(fā)癥少，仍是膀胱癌根治術(shù)后尿流改道的主要方式。

關(guān)鍵詞：浸潤(rùn)性膀胱癌；回腸膀胱術(shù)；并發(fā)癥

膀胱癌是泌尿系最常見(jiàn)的惡性腫瘤，有報(bào)道稱(chēng)，近15年來(lái)膀胱癌的平均增長(zhǎng)速度達(dá)到驚人的68.29%[1]。根治性膀胱切除尿流改道術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重程度差異性較大。根治術(shù)后下尿路重建一直以來(lái)對(duì)泌尿外科醫(yī)生都是一個(gè)挑戰(zhàn)，其高并發(fā)癥要求術(shù)者對(duì)各種尿路重建方式要有深刻認(rèn)識(shí)。尿路重建方式主要分為可控和不可控兩種。其中不可控的尿路重建方式如回腸膀胱術(shù)一直被認(rèn)為是膀胱癌根治術(shù)后尿流改道的金標(biāo)準(zhǔn)。根治性膀胱全切除術(shù)后面臨的并發(fā)癥較多，一直是泌尿外科重要的臨床研究課題之一。2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker膀胱術(shù)43例，本文對(duì)其手術(shù)近期并發(fā)癥及其處理進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2014年7月在我院泌尿外科行膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)的患者43例， 其中男33例， 女10例。年齡45～74歲，平均年齡61歲。均經(jīng)術(shù)前膀胱鏡及病理檢查明確診斷，其中多發(fā)性浸潤(rùn)性膀胱腫瘤25例，單發(fā)大腫瘤10例，反復(fù)復(fù)發(fā)的膀胱腫瘤8例。病理報(bào)告：移行細(xì)胞癌35例、鱗狀細(xì)胞癌2例、腺癌4例。臨床分期：T2a20例，T2b16例，T3a5例，T3b2例

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法 于術(shù)前3d開(kāi)始口服鏈霉素和甲硝唑，術(shù)前2 d 進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 進(jìn)全流質(zhì)飲食，術(shù)前1d口服瀉藥洗腸，并于手術(shù)前1d晚上及術(shù)晨經(jīng)肛門(mén)清潔灌腸各一次， 10例女性患者均于術(shù)前常規(guī)行陰道沖洗。

1.2.2 手術(shù)方法 其中33例采用腹腔鏡膀胱全切、盆腔淋巴結(jié)清掃+開(kāi)放回腸膀胱術(shù)，10例采用全開(kāi)放手術(shù)治療。回腸膀胱術(shù)：距回盲瓣15～20cm切取10～15cm的回腸段作為輸出道，兩腸管斷端吻合并閉合切開(kāi)的腸系膜，截取回腸近端閉合，雙側(cè)輸尿管斷端縫合形成乳頭與截取回腸近端吻合，輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管，右下腹做皮膚造口，回腸輸出道遠(yuǎn)端與右下腹壁吻合形成腸乳頭并內(nèi)置引流管。手術(shù)均順利完成。

2 結(jié)果與分析

術(shù)后近期并發(fā)癥主要為：尿漏2例，3例術(shù)后由于腸粘液堵塞輸尿管吻合口及回腸輸出道引起腰背部脹痛及發(fā)熱，手術(shù)后切口感染發(fā)生5例， 其中回腸吻合口傷口瘺2例，不完全性腸梗阻2例。

2.1 尿漏 2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿漏，考慮為輸尿管回腸吻合口處漏或截取回腸近端閉合口處漏，術(shù)中留置左右各一根F28盆腔引流管，術(shù)后第2d開(kāi)始，盆腔引流管引流量明顯增加，雙側(cè)總共約300～600ml/d，引流液顏色為淡黃色，行肌酐檢測(cè)，證實(shí)為尿液。通過(guò)間斷沖洗回腸輸出道保持輸出道通暢、控制感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保持盆腔引流管通暢，1w后盆腔引流量明顯減少，2w左右盆腔無(wú)明顯引流液并予以拔除盆腔引流管。

2.2 黏液分泌過(guò)多 3例術(shù)后由于腸粘液分泌堵塞輸尿管吻合口及輸出道引起腰背部脹痛及發(fā)熱。術(shù)后腸粘液分泌過(guò)多，堵塞雙側(cè)輸尿管吻合口，堵塞J管及回腸腹壁造口，引起尿流不暢，從而導(dǎo)致患者雙腰背部脹痛及發(fā)熱不適。回腸相對(duì)于其他腸道而言， 其分泌的黏液較多， 時(shí)間較長(zhǎng)， 因此如何預(yù)防和減少黏液的分泌及黏液形成后的處理顯得非常重要。所截取腸道的處理是其中一個(gè)重要的方面， 目前報(bào)道主要有術(shù)中使用無(wú)水乙醇、高濃度的活力碘、甲醛及硝酸銀等對(duì)回腸粘膜做燒灼處理。此外， 其他方法包括機(jī)械性腸黏膜剝離法、光動(dòng)力法、酶處理方法 多在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平， 且價(jià)格高昂； 組織工程行新膀胱替代技術(shù)尚未成熟。不同處理方法的優(yōu)劣性還有待更進(jìn)一步的臨床及實(shí)驗(yàn)證實(shí)。另外一個(gè)重要的方面對(duì)黏液形成后的處理，堿化尿液一定程度上可預(yù)防黏液團(tuán)塊形成，定期行回腸流出道沖洗能有效的避免腸粘液堵塞。

2.3 手術(shù)后切口感染 手術(shù)后切口感染發(fā)生5例， 其中2例行2期縫合， 另外3例經(jīng)保守治療后痊愈。切口的感染與患者的身體狀況、是否并發(fā)基礎(chǔ)性疾病（ 如糖尿病） 、切口縫合有關(guān)。做好相關(guān)的預(yù)防措施， 切口的感染是可以避免的。切口的感染一般保守治療可以控制， 但形成膿腫后必須充分引流， 切口才能愈合。

2.4 回腸吻合口傷口瘺 在5例切口感染的患者中有2例患者是因?yàn)榛啬c吻合口傷口瘺引起傷口感染，此2例患者初始考慮為單純的傷口感染，但在換藥中發(fā)現(xiàn)傷口滲出液為腸內(nèi)容物、腸粘液。經(jīng)腹部CT和腸造影檢查證實(shí)為腸漏，從傷口瘺口注入造影劑可見(jiàn)腸道內(nèi)造影劑顯影。但患者無(wú)腹部壓痛反跳痛等腹膜炎體征，肛門(mén)排氣排便良好，考慮為單純腸吻合口傷口瘺，不需禁食，囑患者進(jìn)食少渣食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，口服腸蛋白粉，每天予以傷口換藥，1例患者因滲出液較多，早期行持續(xù)負(fù)壓吸引，經(jīng)相應(yīng)處理后2例患者在術(shù)后1個(gè)月左右瘺口閉合傷口愈合良好。

2.5 不完全性腸梗阻 腸梗阻發(fā)生2 例，均為不完全性腸梗阻，考慮其發(fā)生與手術(shù)后腸道的粘連及胃腸道功能未完全恢復(fù)有關(guān)， 經(jīng)禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后都能恢復(fù)正常腸道功能， 一般不需要外科手術(shù)處理。

3 討論

據(jù)研究[2]報(bào)道，Bricker回腸膀胱術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15%～65%不等，且患者需腹壁造口、終生佩戴集尿袋，給患者的生活、社交帶來(lái)諸多不便。近10余年來(lái)，原位新膀胱技術(shù)的發(fā)展給膀胱癌患者提供了新的更接近生理功能的下尿路替代方式，但可控性尿流改道與金標(biāo)準(zhǔn)回腸膀胱術(shù)相比，近期、晚期并發(fā)癥發(fā)生率高，且安全性和可靠性問(wèn)題日益增多。尿流改道術(shù)最根本的目的是給患者提供尿流通道，同時(shí)降低術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥發(fā)生率，使患者生活質(zhì)量保持最佳狀態(tài)。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，Bricker回腸膀胱術(shù)通過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證，該術(shù)式具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，且此術(shù)式有最長(zhǎng)時(shí)間的隨訪信息，與其他新型尿流改道方式相比仍是金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，與其他可控的尿流改道方式相比，Bricker術(shù)具有相同的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：280.

[2] Konety BR， Allareddy V， Herr H. Complications after radical cystectomy： analysis of population-based data[J]. Urology，2006，68（1）：58-64.編輯/王海靜